药理学课件10.局麻药、中枢兴奋药

第十章局部麻醉药1.掌握局麻药的局麻作用及作用机制,其吸收作用与不良反应的关系。2.掌握常用局麻药的临床应用及不良反应,并比较它们的优缺点。3.了解局麻方法及影响局麻药作用的因素。第一节局麻药应用方法局麻方法喷或涂于粘膜表面注入皮下或术野附近组织神经干附近注入蛛网膜下腔内注入硬脊膜外腔表面麻醉浸润麻醉阻滞麻醉腰麻硬膜外麻醉给药部位喷或涂于粘膜表面麻醉部位适应症常用药粘膜下神经末梢眼、鼻、咽喉等粘膜部位浅表手术或检查丁卡因注入皮下或术野附近组织局部神经末梢浅表小手术利多卡因普鲁卡因外周神经干附近阻滞N传导，麻醉其支配区手术部位局限于某一神经干（丛）支配范围内利多卡因普鲁卡因布比卡因自低位腰椎间注入蛛网膜下腔内脊神经根下腹部和下肢手术利多卡因丁卡因普鲁卡因注入硬脊膜外腔阻滞椎间孔内的神经干颈部至下肢手术均可，esp.腹部手术利多卡因丁卡因普鲁卡因应用于局部神经末梢或神经干周围，暂时、完全、可逆性地阻断神经冲动产生和传导，在意识清醒下，使局部痛觉等感觉暂时消失的药物对各类组织无损伤性影响局部麻醉药第二节局麻药的化学结构与分类一、构效关系芳香族环—COO——CONH—胺基团亲脂性亲水性增强药效，延长作用时间有利于制成水溶性盐类直接影响本类药物的作用二、分类1.酯类：—COO—普鲁卡因、丁卡因2.酰胺类：—CONH—利多卡因、布比卡因三、特点酯类：毒性相对较大，治疗指数低，变态反应发生率高，主要由胆碱酯酶水解失活酰胺类：治疗指数较大，不良反应发生少，主要由肝药酶代谢转化第三节局麻作用与作用机制•局麻药在体内以两种形式存在，而两种形式受体液pH的影响一、局麻作用及机制局麻药作用机制示意图pH=7.4pH=7.08二、局麻作用特点1.治疗量:选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使痛觉等感觉均消失，产生麻醉作用2.较高浓度:对各类神经纤维均有阻断作用3.高浓度：抑制平滑肌和骨骼肌的活动4.敏感性:1)神经纤维末梢、神经节及CNS的突触部位最敏感2)无髓鞘、细纤维较有髓鞘、粗纤维更易被阻断3)麻醉顺序：痛觉＞温觉＞触、压觉＞中枢神经元(抑制性兴奋性)自主神经＞运动神经心肌、平滑肌、骨骼肌4)恢复：敏感度越高恢复越慢第四节局麻药的不良反应1.中枢神经系统:先兴奋后抑制甚至导致昏迷和呼吸衰竭抑制中枢（如边缘系统）抑制性神经元皮层下中枢脱抑制出现兴奋2.心血管系统:抑制心脏抑制:小动脉扩张,血压下降较低剂量也可引起室颤原因：抑制心脏正常起搏点3.平滑肌：抑制平滑肌收缩4.变态反应：较少见荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿等普鲁卡因可引起过敏反应，皮试！第五节影响局麻药作用的因素1.神经干（或纤维）的粗细细纤维(痛觉N、交感N)粗纤维(运动N)神经末梢、神经节和CNS突触部位神经干2.体液pH：影响局麻药离子化程度pH↓R∶N+H+R∶NH+pH↑局麻药的作用减弱在脓肿周围作环形浸润注射切开脓肿手术：炎症区域：3.血管收缩情况加入肾上腺素，减慢药物吸收，延长局麻作用时间，减少吸收中毒发生。指、趾、耳廓和阴茎等末梢部位禁用！！！4.体位与比重：影响药液的水平面5.药物的剂型第六节临床常用局麻药普鲁卡因（procaine）又名奴佛卡因（novocaine）特点：1.亲脂性低，对粘膜穿透力弱，局麻作用弱，起效慢，维持时间短，但毒性小，为临床常用局麻药之一2.用于各种局麻和局部封闭，但不用于表面麻醉3.代谢产物：对氨苯甲酸（PABA）：可拮抗磺胺类药物的抗菌作用二乙氨基乙醇：能增强强心苷类的作用，易产生毒性反应4.可引起过敏反应：皮试！5.水溶液不稳定，宜避光保存利多卡因（lidocaine）又名赛罗卡因（xylocaine）特点：1.麻醉作用出现快、强而持久，穿透力强和安全范围大，无扩张血管和对组织的刺激性2.临床应用：各种局部麻醉主要用于传导和硬膜外麻醉一般不用于蛛网膜下腔麻醉3.对普鲁卡因过敏者可用此药替代4.具有抗心律失常作用，也可用于心律失常治疗5.可产生快速耐受性6.毒性作用大小与药液浓度有关丁卡因（tetracaine）又名地卡因（dicaine）特点：1.麻醉强度较普鲁卡因强10倍，毒性大10~12倍，粘膜穿透能力强2.主要用于表面麻醉，不用于浸润麻醉布比卡因（bupivacaine）又名麻卡因（marcaine）特点：1.局麻作用较利多卡因强4~5倍，作用持续时间长，达5~10小时2.临床应用：浸润麻醉、传导麻醉及硬膜外麻醉3.大剂量可引起室颤，且较难治疗第十六章中枢兴奋药•掌握咖啡因、尼可刹米、洛贝林的药理作用、作用机制、临床应用及用药注意事项；•了解其他中枢兴奋药的作用特点及用途。中枢兴奋药：能提高中枢神经系统功能活动作用强度与药物剂量及中枢神经系统功能状态有关随着剂量增加，兴奋范围扩大◆兴奋大脑皮层的药物◆兴奋延脑呼吸中枢的药物◆兴奋脊髓的药物分类第一节主要兴奋大脑皮层的药物•咖啡因咖啡豆和茶叶提取的生物碱属于黄嘌呤类•作用机制：竞争性阻断腺苷受体，对抗腺苷的作用药理作用•中枢兴奋作用：小剂量：主要兴奋大脑皮层消除疲劳，提高学习和工作效率较大剂量：兴奋延髓呼吸中枢兴奋血管运动中枢呼吸加快，血压升高中毒量：兴奋脊髓引起惊厥•心血管作用：心脏兴奋外周血管平滑肌松弛、收缩脑血管•其他：舒张支气管平滑肌利尿、刺激胃酸分泌等临床应用•苯甲酸钠咖啡因严重传染病和药物中毒引起的中枢抑制与麦角胺配伍治疗偏头痛与解热镇痛药配伍治疗一般性头痛不良反应•胃肠道反应：恶心、呕吐、胃酸增多等•中枢兴奋症状：失眠、不安、肌肉震颤、甚至发生惊厥•耐受性和依赖性•婴儿高热、消化道溃疡患者慎用•孕妇慎用第三节主要兴奋延髓呼吸中枢的药物•尼可刹米(nikethamide)•洛贝林(lobeline)•作用特点：直接兴奋延脑呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢提高呼吸中枢对CO2的敏感性对大脑、血管运动中枢和脊髓作用弱尼可刹米(可拉明)临床应用•各种原因引起的呼吸抑制:对肺心病和吗啡中毒效果好对巴比妥类药物中毒疗效差不良反应过量引起呼吸频率加快、血压升高、肌震颤和惊厥洛贝林•刺激颈动脉体和主动脉弓的化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢•作用弱，短暂，起效快，安全性大，不易引起惊厥•主要用于儿科：新生儿窒息小儿感染所致呼吸抑制•一氧化碳中毒