新生儿重症监护病房医院感染管理及质量控制

新生儿重症监护病房医院感染管理及质量控制福建省立医院院感科林璇2009-11-25•新生儿是医院感染的高危人群，新生儿病房、尤其是新生儿重症监护病房（NeonatalIntensiveCareUnit，NICU）更是医院感染的高危地带。具有:感染来源广、易感因素多、病情变化快、易暴发流行、病死率高、社会影响大的特点。严重新生儿医院感染事件！1、2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院严重新生儿医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。2、2009年3月天津蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。几个基本概念：•新生儿：系指从脐带结扎到生后28天内（＜28天）的婴儿。•早产儿：是指胎龄小于37周的新生儿。•低出生体重儿：＜2500g，≥1500g•极低出生体重儿：＜1500g，≥1000g•超低出生体重儿：＜1000g。•高危儿：指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见有以下情况：1、母亲疾病史：如母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、死胎、死产或性传播病史等；2、母孕史：孕期有阴道流血、妊高症、先兆子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等；3、分娩史：难产、手术产、急产等；4、新生儿：窒息、多胎、早产儿、小于胎龄儿、宫内感染等。新生儿病房分级：根据医护水平及设备条件将新生儿病房分为三级：•Ⅰ级新生儿病房：即普通婴儿室，适于健康新生儿，母婴应同室，以利于母乳喂养及指导父母护理技能与方法。•Ⅱ级新生儿病房：即普通新生儿病房，适于胎龄＞32周、出生体重≥1500g的早产儿及有各种疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。•Ⅲ级新生儿病房：即新生儿重症监护病房（NICU），是集中治疗危重新生儿的病室，应有较高水平的的医护力量，众多的护理人员及先进的监护和治疗设备。NICU监护对象：主要包括•应用辅助通气及拔管后24小时内的新生儿•新生儿重度窒息；•极低出生、超低出生体重儿；•急慢性脏器衰竭；•严重的呼吸暂停儿；•外科较大手术后（尤其是24小时内）；•接受全胃肠外营养•反复惊厥发作者•糖尿病母亲婴儿主要监护内容：•1、心电监护•2、呼吸监护•3、血压监护•4、体温监测•5、血气监测NICU医院感染发生率•在NICU，院内获得感染的几率要比普通护理的婴儿高出许多，感染率在6－40％。•而普通护理婴儿则仅为0.3-1.7％。•极低出生体重儿有更高的感染率，体重低于1000g者较之大于2500g患儿，感染几率几乎是三倍。2006年-2008年浙大新生儿医院感染部位构成比NICU新生儿泌尿道感染2.21%上呼吸道感染1.1%皮肤及软组织感染皮肤及软组织2%20%血液感染32%血液感染1%上呼吸道感染下呼吸道感染胃肠道感染15.24%56.15%58.01%胃肠道感染4.97%下呼吸道感染7.49%机械通气相关肺炎(VAP)•国外VAP的发生率:8%～28%•国内情况•-董力杰等报道VAP的发生率为71.1%(64/90),其中•≤3d感染率为35.7%(10/28),＞3d为87%(54/62)•-严纯雪等报道VAP发生率为40.56%(73/180)机械通气时间与VAP-口腔和胃肠道定植菌吸入,属于内源性感染,口咽分泌物中1ml•含107～108细菌，吸入0.01ml都会有大量细菌进入肺内•-新生儿机械通气时间与气道分泌物培养阳性率：•～24h、～48h、～72h、～120h、7d以上,•26.6%，55%，93.3%90.9%100%。•-Kerver等报道机械通气患儿1周后70%-80%呼吸道内有细菌生长，2周后感染发生率高达100%。病原学特点常见病原体有：•细菌•病毒•真菌细菌：•以G－杆菌为主，如假单胞菌、埃希大肠杆菌、克雷白菌及肠杆菌等。•G＋球菌较少，但金葡菌(耐药金葡菌)、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、GBS及军团菌等有增多趋势。病毒：以呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒、肺炎病毒及轮状病毒最为常见。真菌：以白色念珠病最为常见。新生儿按感染发生的阶段和感染途径不同分为——宫内感染（约占2%）——分娩过程感染（约占10%）——出生后感染（占80%以上）按医院感染诊断标准，宫内感染不属于医院感染，但常因诊断困难，消毒隔离不及时而成为医院感染流行的导火线。一、新生儿医院感染高危因素：（一）、新生儿自身因素；（二）、侵入性操作因素；（三）、医务人员因素；（四）、抗菌药物与激素的应用因素；（五）、环境因素；（六）、住院时间。（一）新生儿自身因素：1、免疫力功能低下：特别是早产儿及低出生体重儿。有研究（Goldmann等）发现出生体重每减少500g，院内感染的危险增加3%。（二）侵入性操作因素1、气管插管、呼吸机应用、吸痰、胃管等侵入性操作，使呼吸道和粘膜屏障功能降低.2、PICC（外周静脉中心置管）、脐静脉插管在早产儿病人中的普遍应用，增加了导管败血症的感染率。（三）医务人员因素：•医务人员的手是造成院内感染传播的重要媒介。•医院的工勤人员在保洁过程中若不注意手的卫生，及洁污分开也可导致细菌“大搬家”。（四）抗菌药物与激素的应用因素抗菌药物及激素的滥用、不合理使用易导致菌群失调，各种条件致病菌(包括真菌)得以生长繁殖并致病，增加了细菌耐药性，同时易导致二重感染。（五）住院时间因素-医院感染的发生与住院时间长短有关，住院时间越长，医院感染的发生率越高。-降低平均住院日可降低医院感染率。（六）环境因素：•病房布局不合理，面积较小，床位多，病人的密度高，流动人员较多等，也增加了新生儿院内感染的机会。•病室内医疗仪器及固定装置的污染,如新生儿暖箱、呼吸机、心电监护仪、治疗车、婴儿磅秤、操作台（配奶台）、沐浴盆等,是造成交叉感染的途径之一。共用眼药、肥皂等。•空调过滤网未定期清洗也是造成院感原因之一。NICU医院感染的防控策略重在过程管理、重在执行力、重在细节。一、完善组织管理并制定规章制度•建立医院感染管理监控体系，健全各项规章制度：医院成立三级医院感染管理监控体系，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室院感监控小组，明确职责。NICU医院感染管理核心制度：•如NICU医院感染预防和控制制度、医院感染的监测与报告制度、消毒灭菌与隔离制度、手卫生制度、工作人员进出管理制度、探视制度等等。二、加强岗位院感知识培训及考核：•目的：提高工作人员感控意识。进入NICU的工作人员包括医生、护士、进修生、实习生等进行规章制度及消毒隔离知识的培训。三、根据感染高危因素采取相应措施（一）、建筑布局：NICU应尽可能设在产房附近，严格划分清洁区和污染区,有条件的NICU可安装空气层流装置。•设有病人通道、工作人员通道、更衣室、观察室、重症监护室、隔离病室、配奶间、沐浴室、治疗室、处置室等，并有相应的管理制度。1、医务人员入室管理①要换鞋、洗手、穿隔离衣或工作服，戴口罩及帽。②非本室人员不得入内。③下列情况不适合或暂停在新生儿室工作：-急性呼吸道感染、结核病、发热、胃肠炎、开放性或引流性皮肤病变、庖疹病毒感染、健康带菌（痢疾杆菌、伤寒杆菌、沙门氏菌HbeAg阳性者等）者。④健康体检医务人员尤其刚参加工作或新调入新生儿室的，应定期体检，卫生清洁人员也应同样重视。2、配奶室的管理：①应有配奶操作有规程；②奶瓶、奶嘴一婴一用一消毒；③隔离婴儿用具单独使用，并有记录；④应配备专用的母乳贮存冰箱，要对冰箱温度进行监测与记录，每天清洁冰箱。⑤应保持配奶室的清洁卫生与通风。3、沐浴室的管理：①沐浴室应有操作规程；②新生儿（危重儿除外）应每日洗澡一次。③扑粉、眼药水、油膏、浴巾、浴垫、洗澡盆等一婴一用一消毒，避免交叉使用；4、隔离病室的管理：对传染病或疑似传染病的新生儿以及耐药菌感染的新生儿进行隔离，安置在隔离病房，床头有隔离标志。护理人员固定、诊疗用品专用、接触患儿应穿隔离衣，戴手套。（二）减少侵入性的操作，确保诊疗器械、器具的消毒灭菌。•各项操作应按照规范进行，动作轻柔，减少黏膜损伤，同时加强消毒，严格执行无菌操作，减少感染机会。（三）加强医务人员手卫生意识手卫生是预防与控制医院感染最重要、最简单、最有效、最经济的措施。有报道：做好手卫生可以降低30-80%的医院感染。•每个病室设立洗手池、配备洗手液、擦手纸，水池边张贴六步洗手图。病床边挂速干手消毒液，方便手卫生的实施；•每位医务人员都要掌握洗手原则及指征。•院感科加强督促，定期及不定时进行手的卫生学监测；•特别要加强工勤人员手卫生知识教育培训。（四）加强NICU消毒管理•1、空气消毒：•病室空气要清新与流通，非层流病房，每日通风不少于2次，每次15-30分钟，有条件者可使用动态空气消毒器。并保持室内适宜的温度(24—26℃)，相对湿度控制在55％一65％之间。2、器械及物品表面①医疗器械②诊疗物品③床单元④办公用品保温箱•使用中的保温箱外表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，内表面用清水擦试。连续使用者，7天更换1次暖箱。•每次用完的暖箱用500mg/L含氯消毒剂进行内、外彻底的擦拭。•床单7天至少更换1次，有污染及时更换。•保温箱的水槽盒每日抽出，清洁消毒，每日更换灭菌水。呼吸机•使用呼吸机引起医院感染是较普遍的问题。•常见的感染源有吸引管、吸引用容器、气管内导管、喉镜、加湿器等。•应注意每周1-2次更换呼吸机管道，可重复用使用的管道应送供应室统一集中清洗消毒、灭菌，消毒后的管道置于自封袋中，有效期7天；限一次性的管道不得重复使用。•每天更换加湿器内的灭菌水，使用一次性气管内导管和吸引管并保证无菌；使用呼吸机超过7天者，院内感染率几乎是100％。因此，应采取以下措施：-减少呼吸机使用天数，及时撤机。-病情允许的情况下采用半卧位或头高位。-吸痰时使用一次性吸痰管，每次吸痰注意无菌操作。-加强翻身、拍背。-加强口腔护理。3、布类制品：–NICU患儿衣服、被子和床单均由医院提供，选用易于消毒和灭菌的棉制品。-患儿衣物，床单，被套、枕头套每周至少更换一次，如有污染及时更换。4、拖把：•各区域的拖把应有明显标识，分区域使用，不得混用。使用后用消毒剂浸泡消毒，悬挂晾干备用。5、消毒液：（1）遵说明使用。（2）消毒液现配现用，用前应监测有效浓度并登记。四、加强喂养及基础护理-早产儿应保持皮肤清洁，允许的情况下每日洗澡1次，经常翻身、更换体位。-尽早训练其吸吮及吞咽功能。减少鼻饲喂养的天数，持续4天-7天者应更换新鼻饲管。眼部护理每日应观察注意观察眼部是否有分泌物,分泌物的颜色、量，以便及时发现情况，予以相应治疗。口腔护理•认真观察口腔黏膜有无破溃、霉菌感染,每日常规用1%NaHCO3每天两次口腔护理对预防口腔霉菌感染起到一定作用。脐部护理–新生儿的脐部是一个创面，常成为细菌入侵的门户；-包扎脐部的纱布要保持无菌和干燥；-每日对脐部用75%酒精常规消毒处理；六、加强医疗废物管理：医疗废物分类放置，利器置入利器盒，医疗废物桶应有盖、密闭，防渗漏，贴用医疗废物专用标识。特殊感染病例的医疗废物应黄色袋双层分层封扎，贴警示牌。七、合理使用抗菌药物•在经验用药前应及时、正确留取临床标本进行细菌培养+药敏，根据药敏试验结果调整用药。•密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的使用；•应避免广谱抗菌药物长期、大剂量的使用，特别是三代头孢菌素。八、加强医院感染的监测与报告：（一）、加强医院感染病例监测,如开展NICU医院感染的目标监测;1、出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室院感监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告院感管理科；--引起新生儿院感的细菌均有引起暴发的可能•--MRSA的院内感染往往较高的病死率，在早产儿中更高•--Huang报道在早产(GA28w)及低BW(≤1500g)患儿中•MRSA的定植率及感染率更高•--粘质沙雷菌(S.marcescens)在国外近20多年来均有多•次NICU内暴发流行的报道，但国内尚未见，应警惕•MaragakisLL.InfectControlHospEpidemiol.2008May;29(5):418-23•--病毒感染同样在世界范围内流行，以肠道病毒