医保申请考试学习资料

第一部分职工基本医疗保险制度1、目前，市本级职工基本医疗保险制度包括、两种类型。用人单位参加职工基本医疗保险应整体选择种类型参保，同一单位人员不得选择性参保。2、用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受职工基本医疗保险待遇；未缴纳职工基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受职工基本医疗保险待遇。2014年市本级职工基本医疗保险缴费基数为元。3、哪些情况发生的医疗费不属于职工基本医疗保险支付范围？（1）应当；（2）应当；（3）应当；（4）的医疗费用；（5）超出范围的药品和超出范围的服务项目；（6）以不列入为主要手段或目的的过程发生的医疗费用；（7）在等发生的相关费用。4、个人账户资金的主要用途是什么？参保人员当年个人账户资金只能用于，历年个人账户资金可用、和。当年个人账户有结余的，可并按规定结息。5、职工基本医疗保险个人账户的划入标准和比例是多少？职工基本医疗保险个人账户由部分和部分组成，建有个人账户，从2014年起不建个人账户，但原个人账户结余额可接续使用。职工基本医疗保险统账二个人账户的划入标准为：在职职工：35周岁（含）以下按缴费基数的划入；35～45周岁（含）按缴费基数的划入；45周岁以上按缴费基数的划入。“双缴双保”、退职人员：45周岁（含）以下按缴费基数划入；45周岁以上按缴费基数的划入；到达正常退休年龄后，按退休人员比例划入。退休人员：75周岁（含）以下按缴费基数的划入；75周岁以上按缴费基数的划入。个人账户划入比例调整的年龄计算和调整时间为，每年调整次。6、参保人员就医如何结算医疗费用？属、、、公务员或单位医疗补助基金支付的部分，由定点医院（药店）与、进行结算，需个人自费和自负的医疗费用，由定点医院（药店）与参保人员直接结算。7、职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助？职工基本医疗保险不设个人账户，原个人账户可并抵充部分。符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在以内部分，在职职工自费、退休人员自费后，由统筹基金给予%的补助。职工基本医疗保险统账二参保人员个人账户资金用完后，符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在以内部分，在职职工自费、退休人员自费后，由统筹基金给予%的补助。职工基本医疗保险统账一、统账二参保人员在职工医保定点的实施国家基本药物制度的发生的门诊医疗费用，纳入门诊统筹段的，在原有报销比例的基础上增加20%。建国前参加革命工作的老工人在门诊发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，在限额以内的，经门诊统筹补助后，由统筹基金补足到%；门诊统筹（补助）最高支付限额以上部分，由统筹基金支付%。8、职工基本医疗保险的结算年度如何确定？市本级职工基本医疗保险的结算年度为（即每年的到）。当年住院时间满6个月的在须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用，按确定结算年度和结算方法。9、什么是职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准？职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准，是指在职工基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前，应由个人先自负一定数额的医疗费。结算年度内第一次住院起付标准为，第二次住院为，结算年度内第三次及以后各次住院均。10、参保人员住院费用的具体报销比例是多少？（1）在职参保人员符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用支付比例为：支付段(元)一级医院二级医院三级医院统筹基金支付补充保险支付退休参保人员统筹基金支付比例在在职参保人员对应档次上分别增加个百分点。（2）连续缴费年限不满一年的，在该期间发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在上述基础上增加%；缴费年限满一年不满两年的，自负比例在上述基础上增加%。（3）建国前参加革命工作的老工人在住院（包括规定病种）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，经报销后，对其自负医疗费用，由统筹基金支付%。11、职工基本医疗保险服务项目和医用材料的使用范围是什么？从年月日起，我市启用《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行和原则。使用列入《目录》并符合限定支付范围的项目，列入职工基本医疗保险支付范围，按支付；使用未列入《目录》的项目或者不符合限定支付范围的项目，。12、参保人员住院床位费如何支付？（1）普通病床床位费，每日每床最高支付限额为元；（2）中心监护病房(包括ICU、CCU病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内，累计天内的病房费用，按职工基本医疗保险规定比例支付；累计天的，先由个人自费%后按职工基本医疗保险规定比例支付；累计天及以上的，先由个人自费%后，按职工基本医疗保险规定比例支付；（3）床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、床加收等按物价部门核准价格按实结算。13、列入市公立医院改革的定点医疗机构门诊诊查费的支付有何规定？列入市公立医院改革的医院门诊诊查费为元/次，结算时先由医保（含当年及历年个人账户资金）支付，个人账户资金用完后，直接由统筹基金按%比例支付（不计入门诊补助起付和最高支付限额），其余%由个人自费。实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）门诊诊疗服务中收取的一般诊疗费，参照门诊诊查费支付比例、办法结算。14、医用材料的支付有何规定？在治疗中，医用材料的使用应与相对应。具体为：（1）人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的、，其进口产品先由个人自费%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项（包括国产、合资、进口）累计最高限额为元。（2）骨科脊椎内固定材料，其进口产品先由个人自费%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项（包括国产、合资、进口）累计最高限额为元。（3）除、、外的其他医用材料，单价在以上的进口产品，先由个人对单件总价自费%后，纳入基数按规定比例支付。15、造影剂的支付有何规定？医疗服务项目中使用属物价部门规定的可另行收费的造影剂，按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定管理。其中乙类造影剂先由个人自费%后，纳入统筹按职工基本医疗保险规定比例支付。16、医疗费用清单中医疗服务项目前的“是”、“非”标记有何意义？标记“是”的，属于范围，包括范围和范围(个人自费为10%、20%、30%)的项目。标记“非”的，不属于范围，需个人。17、职工基本医疗保险用药范围是什么？从年月日起，职工基本医疗保险参保人员就医列入医保支付的用药范围为《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），并须符合的有关规定。18、使用“甲类”药品与“乙类”药品，费用报支有何区别？使用“甲类”药品的费用支付；使用“乙类”药品发生的费用先由个人自负%后，再按职工基本医疗保险的规定比例支付，其中使用进口的、、聚乙二醇干扰素α-2a〔α-2b〕等药品须先由个人自费%，使用人免疫球蛋白的由个人自费%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付。19、参保人员用药剂量有何规定？参保人员使用职工基本医疗保险支付范围的药品，门（急）诊配药（购药）须控制在急性病天、一般疾病天、慢性病天（常年服药者放宽至天）。中草药每张处方不超过帖（规定病种病人不超过帖）。住院病人出院需带药的，应控制在天以内的用药量。对于规定病种选定医疗机构发生的门诊针对性中草药治疗费用，其最高用药帖数为帖；因特殊原因需转市域外治疗的，可放宽到天。20、参保人员如何办理市域内转院？参保人员因病情和医治需要在范围定点医疗机构间转院且住院时间的，视同一次住院，具体办理手续为：由经治医院提出书面申请的同时，在网上上传报社保机构审批，社保机构审批后经治医院可办理出院结算手续，转入医院凭办理“转院入院”手续。21、参保人员转外地就医有何规定？参保人员因病情和医治需要转外地就医的，必须由定点医院提出意见，填报，经医院经管医保的部门核准，报送市社保局后，方可转院。转往省异地就医联网结算定点医院的，需另外携带1寸近照1张，同时在社保局办理嘉兴社会保障市民卡（以下简称市民卡），并领取病历卡。转入医院应为以上当地职工基本医疗保险定点医疗机构。急诊、抢救病人可先转院，然后在个工作日内补办手续(节假日顺延)。同一病种，再次去往医院复诊治疗的，可凭前一次、，直接到医疗待遇处开取介绍信。凡转外就诊的医疗机构必须为当地，否则一律不列入基本医疗统筹基金的支付范围。22、转院后发生的医疗费用如何报销？转往省异地联网结算定点医院之外的治疗费用，出院后持市民卡，凭、、、、、(如使用人血白蛋白等限化验指标的特殊药品，须提供，若提供复印件需加盖医疗机构业务章)等材料到市社保局办理审核、报支手续。转往省异地就医联网结算定点医院的，在办理了相关手续后可凭实时刷卡结算，需个人承担的费用，由直接与医院结算，可报销的部分由与相关定点机构进行结算。参保人员按规定办理转院登记手续，转往、当地职工基本医疗保险定点的以上医疗机构治疗，或因临时外出在市外医疗机构、的，其发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由患者先自费%后，再按相应规定报支；按规定办理转院登记手续，转往、以外当地职工基本医疗保险定点的级以上医疗机构治疗的，由患者先自费%后，再按相应规定报销。参保人员未按规定办理登记备案手续或直接前往市外其他职工基本医疗保险定点医疗机构诊治的，其发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费%后，再按职工职工基本医疗保险规定的医疗机构报销比例结算。23、异地安置退休（职）人员如何办理就医申报手续？申报异地安置的退休（职）人员，领取并填写，由安置地派出所盖章后，选择安置地家乡（镇）卫生院以上不同等级的职工基本医疗保险定点医疗机构作为指定医院，并经盖章确认，市社保局医疗待遇处。异地安置的退休（职）人员在指定医院就医发生的医疗费用，个人自负比例不再提高。24、参保人员派驻外地工作、学习或探亲时就医如何报销？因工作需要由单位派驻外地工作、学习或探亲等原因短期外出的，参保人员可凭或等开具的暂居证明向市社保局医疗待遇处申请办理手续，填写，可在暂居地选择家定点医疗机构作为诊治医院，并机构盖章确认，市社保局医疗待遇处审核同意后，可在指定医院就医。外出的，发生的急诊费用，先由个人自费%后再按规定报销。25、异地安置、暂居外地人员中途变更如何处理？暂居外地人员结束暂居回参保地的，需带及时到市社保局医疗待遇处办理手续。异地安置、暂居外地人员的，需在及时向社保局医疗待遇处办理定点医疗机构变更申请。26、异地安置、暂居外地参保人员报销医疗费用的具体手续有哪些？在安置地、暂居地指定医院就医的医疗费用先，报销时凭、、、或等报销凭证到市社保局医疗待遇处办理手续。安置地、暂居地为的，选择的定点医疗机构为已公布的的，可在办理、领取病历卡后结算。退休（职）参保人员也可在准确提供、、、、联系电话等资料后，将上述报销凭证以形式邮寄到市社保事务局医疗待遇处，报销金额直接打入（存折）。27、目前门诊规定病种包括哪些？我市职工基本医疗保险门诊规定病种包括：、、器官移植抗排异、、、、、肺结核病辅助治疗、。（共9中）重度精神病是指需长期依赖药物治疗的性精神病（含、血管性痴呆等）、、偏执性精神障碍、、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、等6种病症。28、规定病种如何选择定点医院？申报规定病种的参保人员，可定点医疗机构作为经治医院，在此基础上，可，作为门诊进行针对性的定点医疗机构。29、申请门诊规定病种需办什么手续？申报门诊规定病种的参保人员，应由经治的三级以上医院及进行针对性中草药治疗的定点医疗机构填写，附、及等材料，经医院医保部门盖章后，报市社保事务局审核，经专家组鉴定符合条件并经市社保事务局审批同意的，发给，在规定的内享受规定病种医疗保险待遇。重度精神病的确定应由（市外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核）。规定病种办理的，需提交、及、化验报告等材料的复印件。30、门诊规定病种享受什么待遇？患者凭和，在规定病种选定医疗机构接受针对性门诊治疗且符合《嘉兴市职工医疗保险规定病种药品和医疗服务项目目录》(试行)、《关于调整市本级基本医疗保险