骨科深静脉血栓的预防与护理

骨科深静脉血栓的观察与护理课程内容肺栓塞的概况1静脉血栓栓塞原因与评估2静脉血栓栓塞症的预防指南3静脉血栓栓塞的预防与护理4流行病学•其发病率在美国约273000人／年，在心血管疾病中发病率占第3位⋯；其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏•高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。•静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。深静脉血栓（DVT）流行病学外科各专业普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-85%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%•DVTPTE深静脉血栓肺血栓栓塞静脉血栓栓塞症VTE深静脉血栓形成－肺栓塞静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式）（一个需要整体理解的概念）危害无症状肺栓塞症状肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遗症股青肿股青肿•深静脉血栓后遗症肺栓塞---沉寂的“杀手”住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生3.静脉血栓形成的原因•血管内皮损伤、•血液流速缓慢•凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!病因与VIRCHOW三角有关的临床因素麻醉制动卧床手术后产后心力衰竭长途旅行妊娠期肥胖静脉瘀滞高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁损伤血栓形成后糖尿病血液疾病DVT危险因素一级风险因素二级风险因素大手术急性心肌梗塞大的创伤截瘫创伤癌症脊髓损伤骨盆骨折充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全高龄血液紊乱中心静脉导管术静脉曲张怀孕雌激素治疗住院病人VTE危险因素评估1分•年龄41-59岁•小手术•既往大手术史•静脉曲张•炎症性肠病史•肢体肿胀•肥胖（BMI＞30kg/m2）•急性心肌梗死（1月）•充血性心力衰竭（1月）•脓毒血症•重症肺炎（1月）•肺功能异常（COPD）•内科卧床患者•腿部石膏或绷带固定•中心静脉置管•输血史（1月）•口服避孕药或激素替代•怀孕或产后（1月）•病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）2分•年龄60-74岁•大手术（＞60min）•关节镜手术；•腹腔镜手术；•恶性肿瘤病史；3分•年龄75岁以上•大手术（持续2-3h）•既往SVT，DVT/PE病史•DVT/PE家族史•蛋白C缺乏•其他血栓形成倾向•狼疮抗凝物阳性•抗心磷脂抗体阳性•肝素诱导的血小板减少症5分•择期下肢大关节成形术；•髋部、骨盆或下肢骨折（1月）•中风（1月）•多处创伤（1月）•急性脊髓损伤（瘫痪）（1月）•大手术（持续3h以上）注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。VTE风险预警评估评分风险分级DVT发生率%0-1分低危10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上极高危40-80%1-5%死亡率血栓发生常见部位•下腔静脉•髂静脉•股深静脉•股总和股浅静脉•腘静脉•胫腓干静脉下肢深静脉血栓—肺栓塞•肺栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓，它和下肢深静脉血栓是一个疾病的两个阶段。下肢深静脉血栓患者中约有50％继发肺栓塞。迁移栓子溶解/机化静脉血栓形成:从深静脉血栓形成到肺栓塞扩展肺栓塞的临床表现•临床症状多样，但均缺乏特异性。常见症状有呼吸困难及气促(20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。•临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一个并发症．•DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮温升高等临床症状．应警惕DVT肺栓塞的临床评估•临床医生根据一些明确的评分系统．在辅助检查前评估患者患有PE的可能性。2008年欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最常用的是Wells等创立的加拿大标准．要点如下：见下表项目评分风险分级1.有DVT的临床症状;3分4分为可能性PE2.没有其他疾病可以解释患者的临床症状:3分3.心率100：次／分1.5分6分高可能PE4.最近4周内有手术或制动1.5分2～6分中等可能PE5.咯血1分2分低可能PE6.癌症1分DVT诊断---辅助检查彩色多普勒超声核素血管扫描静脉造影血浆D-二聚体测定诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D一二聚体、凝血功能(PT，FIB，APT／)、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等，其中肺血管造影为公认的金标准急性肺栓塞治疗证实为非大块肺栓塞高度怀疑SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋）肾功能正常严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）UFH优于LMWH（2C）急性肺栓塞全身和局部溶栓治疗•大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗•对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗•建议不要使用经导管局部溶栓治疗•接受溶栓者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴导管抽吸或粉碎术治疗急性肺栓塞大多数PE患者，不推荐适用：不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者肺动脉血栓切除术治疗急性肺栓塞大多数PE患者，不推荐。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。肺动脉栓子深静脉血栓腔静脉滤器治疗急性肺栓塞适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。抗凝治疗的发展•FIRSTSTEP肝素与安慰剂对照的比较•SECONDSTEPLMWH(低分子肝素)预防血栓栓塞性疾病LMWH(低分子肝素)治疗血栓栓塞性疾病•THIRDSTEP护理DVT基本预防措施•手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤•规范下肢止血带的应用•术后抬高患肢•鼓励患者主动活动，尽早下床•术中和术后补液，多饮水，避免脱水•改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂DVT基本预防措施高危人群预防:健康教育•讲解发生DVT的病因、危险因素及后果,使其主动配合•劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅•重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如足背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等DVT物理预防措施梯度压力弹力袜(GCS)机制使用GCS是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞DVT物理预防措施间歇性充气加压泵(IPC)机制•改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用,增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的淤滞,从而降低血栓的形成•增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液的高凝状态DVT物理预防措施间歇性充气加压泵(IPC)作用•IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能泵出更多的回心血量•使用IPC能使血流增加200%-240%DVT物理预防措施间歇性充气加压泵(IPC)注意事项•临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊膨胀的频率为3次/min,小腿为1次/min•合适的压力为足底160mmHg,小腿50mmHg•影响IPC性能因素:加压部位、气囊的数量压力的大小、加压的频率、膨胀的时间DVT物理预防措施•充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿•下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞•下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形（禁忌证）•与药物预防联合应用•应用前宜筛查禁忌证•单独预防仅适用于高危出血风险患者•风险下降后建议与药物联合应用DVT物理预防措施（注意事项）DVT药物预防措施•普通肝素•低分子肝素（LMWH）•维生素K拮抗剂华法林•Ⅹa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班普通肝素治疗窗窄•需监测APTT并调整剂量•需监测血小板计数，可能会造成肝素诱发血小板减少症（HIT）•长期应用可能会导致骨质疏松低分子肝素•根据体重调整剂量，皮下注射使用方便•严重出血并发症少，较安全•一般无需常规监测（LMWH）维生素K拮抗剂•价廉，用于DVT的长期预防•缺点--治疗窗窄，个体差异大--需常规监测INR（2.0~2.5），3.0增加出血风险--易受药物及食物影响（华法林）药物预防注意事项•注意药物使用说明、注意事项及副作用•肝肾功能损害者–LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者–椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物•区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）–注意用药，停药及拔管时间区域阻滞麻醉/镇痛•阿司匹林术前5d停用•华法林避免硬膜外麻醉或末次给药48h后拔管•低分子肝素末次给药18h后拔管•肝素末次给药8~12h后拔管•磺达肝癸钠硬膜外麻醉/镇痛前不建议用（注意事项）•近期活动性出血及凝血障碍•骨筋膜室综合征•严重头颅外伤或急性脊髓损伤•血小板低于20×109/L•肝素诱发血小板减少症（HIT）–禁用肝素和低分子肝素•孕妇禁用华法林药物预防禁忌证（绝对禁忌证）•既往颅内出血•既往胃肠道出血•急性颅内损害或肿物•血小板低于100×109/L•类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）药物预防禁忌证（相对禁忌证）一般症状的护理(1)卧床休息：不要用手按压患肢，防止血栓脱落，至症状减轻或消失后可适当下床活动。(2)胸闷胸痛(3)咳嗽，咳血呼吸困难：禁止拍背吸痰，以免发生心、脑、肾等部位的栓塞。剧咳时，可给可待因3O毫克口服。有咯血时，禁止用止血药物。(4)生命体征的观察应用抗凝剂的护理•肝素以连续静脉滴注效果为佳，疗程为7～l0天。•尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解起到溶栓的作用。溶栓和抗凝药物治疗的观察要点•凝血功能的变化，注意有无出血倾向。应密切观察全身皮肤黏膜有无出血点、紫癜、牙龈出血、呕血、血尿、血便及咳血等，伤口敷料渗血和引流液的性质及量。谢谢！