低剂量CT扫描的临床应用

肺部低剂量CT扫描的临床应用冯涛聚南阳市中医院宛锋体检筛查已发现肺结节的诊断和随访一、体检筛查国际放射防护委员会（ICRP）指出，CT是世界上一种最重要的X线检查类型，其辐射剂量接近或已超过增加癌症发生几率的水平，在胸部如此广泛应用的CT，迫切要求降低辐射剂量，真正做到造福人类专家组给出了结论：他们充分相信联邦医疗保险人群在临床试验之外接受LDCT肺癌筛查还缺乏有临床意义的证据。支持有30包年吸烟史且年龄介于55至80岁，或戒烟时间不超过15年的患者接受每年一次筛查《2013年美国预防服务工作组（USPSTF）B级推荐》肺部低剂量CT扫描（LDCT）与常规CT扫描（RCT）的区别参数LDCTRCTKV120120MAS20-40120-200纵膈显示差好肺好好二、已发现肺结节的诊断和随访常见的指南（循证医学）•Fleischner协会指南•ACCP指南（美国胸科医师协会）•2015肺部结节诊治中国专家共识评估方法•临床信息（年龄，职业，吸烟史，家族史）•影像学•肿瘤标志物•临床肺癌概率影像学•3cm•8mm•虚实8mm结节大小的理由•短时间内发展为恶性肿瘤的时间较小（肿瘤倍增时间）•影像学难以精确评估•很难进行非手术活检肿瘤标志物•胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）•神经特异性烯醇化酶（NSE）•癌胚抗原（CEA）•细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）•鳞状细胞癌抗原（SCC）〉小细胞肺癌〉鳞癌→大众化指标临床肺癌概率梅奥预测模型（定量）恶性概率•恶性概率=ex/1+ex•X=-6.8272+(0.0391*年龄)+(0.7917*吸烟史)+(1.3388*恶性肿瘤)+(0.1274*直径)+(1.0407*毛刺征)+(0.7838*位置)•注释：e自然对数（2.718）；年龄（岁）；吸烟史（1,0）；恶性肿瘤（1,0）；结节直径（mm）；毛刺（1,0）；位置（上叶非上叶）（1,0）实战派的观点45岁以上，无论男女，无论吸烟与否，都应列为筛查对象——肖湘生影像医生的责任•有没有病•什么病（定性）•病到什么程度（分期）•适合做什么治疗（诊断）决策•2天→影像高手•1周穿刺，内镜，生化•2-4周炎症•3月放弃•6月复查•12月复查｝肉芽肿，良性肿瘤，非典型腺瘤样增生，肺癌案例FleischnerSociety建议内容★建议-1：单发的、pure-GGNs、≤5mm的病灶——不需要连续的CT随访•即使这些病灶可能是一些偶然发现的“腺瘤样过度增生”病灶，也没必要建议进行长期的连续CT随访，其理由是：（1）即使报道说AAH－腺癌存在一定的联系，但是并没有证据表明AAH一定会发展为腺癌；而且即便偶然发现AAH最终发展成了侵袭性腺癌，但是这些病灶通常在随访的数年里表现得比较稳定、生长缓慢；（变化慢）（2）实践证明，即使较大的pure-GGNs病灶的平均倍增时间亦超过3-5年，因此在短期内检测出病灶体积的增加是较困难的（较稳定）（3）目前能够精确测定≤5mm的病灶的技术是有限的，据此得出的肿瘤生长间期的精度（评价者内or评价者间）存在一定的偏差；（量化难）（4）结果：对此类病灶进行连续CT随访，只会在不断增加医疗支出的同时、得到一些无法确定的结果，以及过度的医疗照射；（效价比低）5mm-thick1mm-thick附加意见：（1）必须确定病灶是真正的GGNs，防止因检查技术原因（如CT层厚等）所造成的假象；（2）对于pure-GGNs，必须清晰了解是否存在其他恶性肿瘤病史，防止其是恶性肿瘤的肺内转移灶；★建议-2：单发的、pure-GGNs、5mm的病灶（1）早期3个月CT复查，确定病灶是否存在（2）存在且无变化，每年1次CT随访至少持续3年这些病灶对应于IASLC/ATS/ERS分类中的“侵袭前”的AAHorAIS；外科手术病理可能表现为：恶化前or恶性or良性；因此除了长时间CT随访之外，无更好的确定方法；20个月后随访CT：病灶增大，手术证实为Ia期伏壁样生长的浸润型腺癌•早期3个月CT随访非常重要（1）病灶消散——结束随访（2）病灶不变——每年随访5mm-thick1mm-thick3个月后随访•附加意见：（1）这种病灶不具备使用“抗生素”的适应症；（2）精确的CT随访，要求保证检查技术(低剂量、薄层1mm-thick)的一致性；（3）18FDGPET-CT一般不会提供有价值的诊断信息；（4）提倡采取保守的、非外科的临床处置；不推荐将经胸腔的、支气管的细针穿刺活检作为常规处置方案使用；（5）外科切除一般选择病灶直径10mm，考虑到患者的年龄、明确倍增性生长证据、病灶密度增加等，手术一般选择微创的楔形切除、肺段切除、亚段切除；（6）目前尚没有一个定量测定病灶大小和密度变化的最精确的方法可以推荐，仅要求在随访过程中，保持测定方法的一致性；★建议-3：单发的、part-solidGGNs、特别是实性成份5mm的病灶3个月随访CT：病灶无变化or增大——恶性3个月6个月实践证明：part-solidGGNs最终诊断为恶性病变的可能性明显高于pure-GGNs(63%vs.18%)；part-solidGGNs病灶中实性成份≤5mm的，通常为AISorMIA，推荐采用相对保守的处置；结节的非实性部分和实性部分的外形尺寸通常采用薄层CT(1mm-thick)影像测定其长径和短径的平均值来表述，其中实性部分采用纵膈窗CT影像可见的最大径来表述；手术证实粘液腺癌•附加意见-1：（1）由于这类病灶可能在短期内消散，因此早期3个月的CT随访时必须的；预期这类病灶良、恶性的诸多因素包括：年龄(年轻人)、性别(女性)、较高的肺癌危险因子、吸烟史、嗜酸细胞增多症、结节灶中实性成份的大小等；重要的是：并不是所有病灶的轻微缩小即表明其为良性，腺癌病灶也可能因局部纤维化、肺膨胀不全等原因表现短暂的病灶缩小，但此时病灶的密度会增加；（2）准确测量part-solidGGNs中实性成份的大小以及其占整个病灶的百分比是非常重要的，因为病灶中较大的实性成份比例预示着一个较差的侵袭性肺腺癌的预后；（3）虽然有一些报告提出了关于定量测定part-solidGGNs大小的方法，但是到目前尚没有一个大家一致认可的方案；为了尽量降低同一病灶在多次随访中的测定误差(评价者内or评价者间)，建议采用相同的影像采集及处理条件：低剂量、薄层(1mm-thick)；电子测径的使用会相应提高测量的准确性和重复性，实性部分采用纵膈窗测量，磨玻璃部分采用肺窗测量，分别以长径和短径的平均值来表述其大小；•附加意见-2：（4）特殊情况：当病灶中实性成份勉强可见or5mm时，如果为新生瘤，则根据IASLC/ATS/ERS的分类法其应属于MIAs；虽然外科切除可以获得接近100%的无瘤生存期，但是我们仍然建议临床采用保守的处置——随访观察(与pure-GGNs病灶相同的处置方法)；（5）对于part-solidGGNs中实性成份达8-10mm的病灶，在采取侵袭性评价或治疗前，推荐采用18FDGPET/CT进行准确的病期评价和预后预测；（6）与5mm的pureGGNs处置建议相同，对于part-solidGGNs不建议采用经胸壁、支气管的细针穿刺活检；外科切除建议采用微创的楔形or肺段切除，不提倡传统的肺叶切除；•★建议-4：多发的、well-definedGGNs、全部病灶≤5mm——CT随访2~4年多发的GGNs、直径≤5mm的病灶尚未见到发展为侵袭性腺癌的报告；注意：发生在吸烟者的呼吸性细支气管炎★建议-5：多发的、pure-GGNs、至少1个病灶5mm、缺乏“主”病灶——建议早期3个月CT随访，随后每年1次CT随访至少持续3年与建议-2相同；尽管关于单发和多发Pure-GGNs发生恶性病变的可能性存在争议，因为侵袭性腺癌更大可能发生在较大的病灶；推荐采用一个保守的处置方法——长期的、年度1次的CT随访，利于发现那些“主”病灶的出现；•附加意见：与建议-2的附加意见相同（1）保持随访CT的一致性(低剂量、薄层1mm-thick)；（2）不需要行18FDGPET/CT检查，尤其在病灶8-10mm时；（3）不需要行经胸壁、支气管的细针穿刺活检；★建议-6：多发的、subsolid-nodules、存在1个明确的“主”病灶“主”病灶的表现决定了未来的处置决策建议：早期3个月CT随访，“主”病灶持续存在者，建议采取积极的诊断(病理学)和治疗处置，尤其对于病灶内实性成份5mm者；•理由：（1）尽管目前尚无可靠的方法去分辨多发的、subsolid-nodules病灶到底是同步的多灶型肿瘤、还是肿瘤的肺内转移，但是有证据表明：多发的、subsolid-nodules大多数是同步的原发癌，除非患者曾经有粘液腺癌的病史；（2）即使其他病灶与“主”病灶的表现不完全相同，但是对于part-solidGGNs，只要其实性成份5mm、pure-GGNs部分10mm，具有毛刺征、空泡征、网格征等表现，需高度考虑侵袭性肺腺癌；（3）多灶性同步原发肺癌在外科手术切除病例中占8~22%，在CT筛查诊断肺腺癌病例中达18%；（4）对于多灶性同步原发癌推荐采取积极的外科手术治疗，因为其外科完整切除后的预后与单发肺癌是相似的；•附加意见：同建议-3相同，尤其是（1）应用18FDGPET/CT更能表现8-10mm病灶的特征；（2）多灶型同步原发癌的治疗推荐采用微创的外科手术楔形切除or肺段切除方式，已经证明其可获得与多个亚叶切除相同的长期生存率；（3）对于术后患者，建议每年1次的CT随访、至少持续3年，以期及早发现新发病灶；本PPT部分资料来源于上海长征医院刘士远教授的网络资料，特此致谢！