儿童口腔临床常见疾病的诊疗

儿童口腔临床常见疾病的诊疗沈阳市口腔医院费春艳儿童口腔医学儿童口腔医学是以处于生长发育过程中的儿童为对象，研究其口腔范围内之牙、牙列、牙合、颌及软组织等形态和功能,诊断、治疗和预防其口腔疾病及畸形，使之形成有健全功能的咀嚼器官。儿童口腔医学服务对象年龄的划分在各国及各诊疗单位并非绝对一致，一般至15岁左右。临床工作中，儿童患儿大致可分为三种类型1.紧张型这类患儿往往性格柔弱，紧张胆小。2.娇养型就诊时患儿不愿离开家长，撒娇又会使家长显出难舍难分，难以开始诊疗工作。3.骄横型多为任性、较壮的患儿，以男性为多。表现为拒不张口、大吵大闹等。患儿在就诊时的表现和其患病状况、生活环境和家庭教育等有一定的关系。态度和语言环境安排操作技术接待诊治患儿时，医护人员应作好亲切易懂的交谈和解释，用娴熟轻巧的操作获取其信任，也就是TSD(Tell，ShowandDo)的措施，使诊疗工作顺利完成。临床工作要点儿童口腔科就诊儿童的行为管理非药物行为管理治疗过程中疼痛和焦虑的控制1.笑气氧气吸入镇静术2.口服药物镇静术3.静脉注射镇静术4.全身麻醉下口腔科治疗技术儿童局部麻醉儿童束缚绑板乳牙龋病萌出后不久可患龋，出生后六个月1岁左右直线上升，7-8岁达高峰.01020304050607080901001岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁8岁9岁10岁11岁12岁13岁年龄患龋率%男女总计5岁年龄组乳牙患龋状况报道年份患龋率（％）龋均城市农村合计城市农村合计199875.6978.2876.554.324.804.48200561.9070.2066.003.103.903.50第二次全国口腔健康流行病学调查（1998）第三次全国口腔健康流行病学调查（2005）好发牙位：上颌乳切牙，下颌乳磨牙好发牙面：牙合面、乳切牙近中邻面各年龄发病特点：1~2岁：上颌乳前牙的唇面和邻面3~4岁：乳磨牙牙合面的窝沟4~5岁：乳磨牙的邻面左右侧同名牙同时患龋现象较为突出好发牙面不同年龄好发部位的特点1~2岁3~4岁4~5岁急性龋：湿性龋、龋蚀进展快。（1）低龄儿童龋（奶瓶龋）：milkbottlecaries（2）环状龋（3）猖獗性龋rampantcaries主要发生于上颌乳切牙的唇面，且较快发展成广泛性龋奶瓶龋奶瓶龋乳前牙唇面，邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环状龋，呈卷脱状，多见于牙冠中1/3至颈1/3、与乳牙新生线之矿化薄弱有关。环状龋环状龋猖獗性龋突然发生广泛围、快速的龋蚀，即使不易患龋的下颌乳前牙也受到龋蚀的侵及，而且随着乳牙龋蚀很快发生牙髓感染.常见于瘦弱型儿童奶瓶龋（BabyBottleCaries）又叫喂养龋（NursingCaries）1）由于不良的喂养习惯和/或延长的母乳或奶瓶喂养，超过正常的孩子从戒掉奶瓶过渡到固体食物的时间，可导致较早的、猖獗的龋患。低龄儿童龋2）临床上低龄儿童龋患牙在孩子2、3或4岁时具有典型的特征。较早的龋患涉及上前牙、上下第一乳磨牙、下尖牙，而下切牙常常不受影响。3）1994年（USDHHS，Atlanta）将具有此种临床特征的龋齿命名为婴幼儿龋，它的定义不是依据受累牙的个数，而是患者的年龄和患牙的位置。低龄儿童龋致病因素（询问病史）1）孩子在午睡或晚上睡觉时嘴里含着奶瓶，奶瓶内是牛奶或含糖饮料。孩子睡着时，奶或甜饮料流出浸泡在上前牙周围；2）这些含碳水化合物的液体为产酸细菌提供了极佳的培养基，况且睡眠时，唾液流量减少，自洁作用减弱，因此导致了低龄儿童龋的发生。乳牙龋蚀的特点与恒牙龋蚀相比，乳牙龋蚀的临床表现有其特异性：（一）患龋率高、发病早（二）龋齿多发、龋蚀范围广（三）龋蚀发展速度快（四）自觉症状不明显（五）修复性牙本质的形成活跃乳牙组织结构的特点乳牙解剖形态的特点食物乳牙易患龋的因素口腔自洁和清洁作用差由于乳牙易患龋，且进展较快，医务人员应重视儿童时期的龋病防治工作，定期检查，及早发现，及时治疗，采取防龋措施。食物口腔自洁和清洁作用差影响咀嚼功能对恒牙及恒牙列的影响损伤口腔粘膜软组织全身健康的影响特纳氏牙（TurnerTooth）引起恒牙萌出顺序异常恒牙萌出位置异常破损的牙冠可刺激局部唇颊的粘膜。慢性根尖周炎牙的根尖有时穿透牙龈粘膜外露于口腔内，使局部接触的软组织形成慢性创伤性溃疡。全身影响1.影响颌面部和全身生长发育2.牙源性病灶感染：低热、风湿性关节炎、蛛网膜炎和肾炎等3.对儿童身心发育的影响(发音和美观)乳牙龋病的治疗乳牙龋病治疗的目的乳牙龋病的治疗应以去除龋蚀组织、修复牙体缺损、恢复牙体功能为原则。1.终止病变发展，保护牙髓的正常活力，避免引起牙髓和根尖病变。2.恢复牙体的外形和咀嚼功能。3.维持牙列的完整，保持乳牙的正常替换，有利于颌骨的生长发育。抑制龋蚀的进展。适应症：龋损面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋，不易制备洞形的乳牙常用药物：2%氟化钠、8%氟化亚锡、酸性氟磷酸盐，硝酸银、38%氟化氨银等。操作步骤：去腐、修整洞形清洁牙面、干燥防湿、涂药去腐修整洞形清洁牙面、干燥防湿、涂药充填治疗1.洞形要求较恒牙低，为避免意外穿髓，不必强调底平2.不必勉强恢复接触点(一)操作步骤清洁后干燥隔湿橡皮障清洁牙面、干燥隔湿深龋盖髓后充填DycalGCFujiⅨ纳米树脂充填材料去除腐质去除腐及无基釉伢典化学机械去腐金属预成冠修复gxm适应症1.大面积龋坏的乳牙或年轻恒牙的修复2.不能用复合树脂修复的乳恒牙釉质发育不全的修复3.遗传性牙齿畸形的修复，如牙本质发育缺陷和釉质发育缺陷4.牙髓治疗后，面临冠折危险的乳牙和年轻恒牙的修复5.不良习惯矫治器的固位体6.冠折牙齿的修复7.各种固定间隙保持器的固位体，如第一乳磨牙用做远中导板保持器的固位体金属预成冠修复步骤牙体预备1预成冠的选择2修整预成冠3粘固4牙体预备清洁牙面，去除龋坏组织近远中面相平行颊舌面一般不需制备，除非牙面近颈部1/3处特别隆起颊舌面与邻面相交线角应制备成圆钝移行状he面一般以去除1mm的牙体表面为佳若第二乳磨牙为牙列中最后一个牙时，远中面的制备比近中面稍深达龈下牙体预备预成冠的选择修整预成冠颈缘达龈下0.5-1.0mm为妥修整预成冠粘固玻璃离子水门汀或聚羧酸锌水门汀粘固优缺点优点缺点牙体制备所去除的组织较少预成冠与牙颈部的密合需由操作者用冠钳处理，易受人为因素影响较容易恢复牙冠的解剖外形、近远中径和功能预成冠较薄，易磨损操作比较简单乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾状时，如果冠的颈部收缩处理不好，易造成预成冠脱落乳牙牙髓病与根尖周病乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的去除感染和慢性炎症，消除疼痛预防乳牙的早失维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力预防间隙丧失，以利于骨骼和牙弓的发育防止对继承恒牙病理性的影响发育不良(Turners)异位萌出早萌根尖周炎的逐步发展造成乳牙早失继承恒牙的早萌Turner氏牙对继承恒牙的影响检查要点疼痛疼痛方式（自发痛、激发痛）持续时间发作频率严重程度疼痛定位肿胀叩诊和松动度检查X线检查注意：乳牙的牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊，应细问病史，尽量了解患儿和家长对疼痛变化的叙述有疼痛史表明牙髓有炎症或已坏死，但已病变或坏死的牙髓不一定都有症状，必须结合临床检查，综合判断叩诊需仔细观察患儿的反应！X线检查乳牙牙髓病的分类急性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓坏死牙髓变性慢性牙髓炎最常见，绝大多数来源于龋病；自觉症状不如恒牙明显；急性牙髓炎对温度刺激的反应不如恒牙激烈；慢性增生性牙髓炎常见于龋病穿髓孔较大的乳磨牙，外伤冠折露髓之后的乳前牙。病因：牙髓感染、外伤早期症状不明显，易备忽视；多出现急性牙槽脓肿或间隙感就诊；慢性根尖周炎线片示根尖部或根分歧部牙槽骨破坏的透视影像。乳牙根尖周病的特点去除感染和慢性炎症；恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性；保存患牙比保持生活牙髓更重要。乳牙根管治疗术适应证牙髓坏死而应保留的乳牙根尖周炎症而具有保留价值的乳牙三、乳牙特点乳牙曲面断层片乳下V治疗步骤牙根的稳定期；根管器械勿超出根尖孔伤及恒牙胚可吸收的糊剂充填根管；不可用三氧化二砷失活牙髓；术前后须拍x线片。年轻恒牙龋坏年轻恒牙恒牙虽已萌出，但未达牙合平面，在形态和结构上尚未形成和成熟的恒牙称为年轻恒牙。年轻恒牙龋的特点多为急性龋,龋蚀组织染色淡分界不清。年轻恒牙龋病特点1.发病早“六龄齿”萌出早，龋齿发生早，患龋率高。混合牙列期，易被误认为乳牙，延误治疗。年轻恒牙龋病特点2.耐酸性差易患龋釉质矿化程度比成熟恒牙差，萌出两年后才能进一步矿化完，所以在牙齿萌出的两年内易患龋。年轻恒牙龋病特点3.龋坏进展快，易形成牙髓炎和根尖炎髓腔大，髓角尖高，牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面。年轻恒牙龋病特点4.受乳牙患龋状态的影响年轻恒牙龋病特点5.第一恒磨牙常出现潜行性龋（隐匿性龋）好发部位1.第一恒磨牙合面，邻面2.上颌中切牙邻面第一恒磨牙的窝沟常常不完全融合，菌斑往往易沉留在缺陷的底部，与暴露的牙本质相接触。上第一恒磨牙的腭侧沟，下第一恒磨牙的颊侧沟，上切牙的舌侧窝都是龋易发生且迅速发展的部位。修复原则1.牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力等较低，制备洞形时宜减速切削，减少牙质裂纹。2.髓腔大，髓角高，龋齿多为急性龋，去龋可用慢速球钻或挖匙，避免意外露髓。3.牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注意保护牙髓。修复原则4.年轻恒牙未经明显磨耗，窝沟形状清晰又复杂,窝沟点隙龋时多采用预防性树脂充填。修复原则5.萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面：如龋蚀波及龈瓣下，需推压或切除牙龈，去龋备洞；如龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作永久性修复。修复原则6、年轻恒牙存在垂直向和水平向的移动，修复治疗以恢复牙冠解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复。7.修复方法：银汞合金充填、预防性树脂充填、嵌体修复、不锈钢成品冠修复。深龋再矿化治疗适用于完全去除感染牙本质会露髓的深龋。首次去龋时，为避免露髓，保留极近髓的少量软化牙本质，用氢氧化钙糊剂覆盖，进行暂时充填。10~12周后，因相应的修复性牙本质形成，去除残留的软化牙本质，确见未露髓，作间接盖髓、垫底及永久性修复。临床特点：龋病、外伤慢性增生牙髓炎根尖周致密性骨炎多见炎症易扩散也易控制和恢复尽力保存全部活髓组织尽力保存根髓尽力保存牙齿首选治疗保存生活牙髓年轻恒牙活髓保存方法1.间接牙髓治疗2.直接盖髓术3.牙髓切断术用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复，保存全部生活牙髓的治疗方法。适应症：（1）深龋近髓，外伤冠折近髓无明显牙髓炎症状。（2）备洞时意外露髓，露髓也直径小于1mm，外伤冠折新鲜露髓。活髓切断术氢氧化钙活髓切断术步骤局部麻醉隔离并消毒手术区域去龋,开髓慢速球钻去冠髓生理盐水冲洗髓室湿棉球轻压止血盖髓垫底充填或树脂冠修复治疗前治疗2月后钙化桥形成治疗前治疗2月后钙化桥形成年轻恒牙感染牙髓的治疗方法1.根尖诱导成形术2.根尖屏障术3.牙髓血管再生治疗根尖诱导成形术根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术保存方法保存根尖部的牙髓或使尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。根尖诱导成形术适应证1.牙髓炎波及根髓的年轻恒牙2.牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙必要条件：（1）恢复根尖部牙髓或牙乳头活力；（2）恢复上皮根鞘的活力。根尖诱导成形术消除感染和根尖周病变，诱导牙根继续发育；根管永久充填，使根尖孔封闭。根尖诱导成形术治疗步骤常规备洞开髓根管预备根管消毒药物诱导暂时充填窝洞，随访常规根管充填根尖诱导成形术治疗步骤药物诱导根管预备常规备洞开髓根管预备根管预备疗效评价依据和标准1.根尖继续发育,管腔缩小,根尖封闭2.根管腔无变化,根尖封闭3.X线片上未见牙根继续发育,但根管内探测有明显阻力,说明根尖处有薄的钙化屏障