新生儿复苏

Hello!新生儿复苏甘孜州人民医院仁真志玛问题1、新生儿出生时的初步处理？2、新生儿复苏的依据？3、人工呼吸的指征？4、人工呼吸无效时应如何应对？5、胸外按压的指征？6、人工呼吸与胸外按压应如何配合？7、气管插管的指征，插入深度？8、如何使用肾上腺素？案例分析1、35周早产儿，呼吸规则，心率100次/分，中心性紫绀2、34周早产儿，呼吸不规则，心率80次/分3、38周足月儿，无自主呼吸，心率50次/分4、37周足月儿，羊水三度污染，新生儿无活力原则一、确保每次分娩时至少有1名训练有素、操作熟练的新生复苏人员在场。步骤二、在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：（1）快速评估、初步复苏;（2）正压通气和氧饱和度监测；（3）气管插管正压通气和胸外按压；（4）药物和(或)扩容治疗。新生儿窒息复苏应强调开放气道和正压通气显示复苏程序的倒三角(一、复苏准备1．加强产儿科合作，每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2．检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好：首先准备新生儿保暖设备。准备氧气源。准备复苏器械：复苏气囊、面罩、吸球、各种型号的一次性吸引管、负压吸引器、胃管、注射器、听诊器准备必要的复苏药物：1：10000肾上腺素、生理盐水、二、复苏的基本程序此程序贯穿复苏的整个过程。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。新生儿复苏具体流程图见图1。(插入图1)新生儿复苏具体流程图生后导管前氧饱和度标准1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%6min85-95%足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？常规护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估保持体温，摆正体位，清理气道擦干全身，给予刺激A否心率小于100次/分，呼吸暂停或喘息样呼吸是，与母亲在一起呼吸困难或持续紫绀否否是正压通气，氧饱和度监测清理气道，氧饱和度监测，常压给氧CPAP(持续气道正压通气)心率小于100次/分？矫正通气步骤心率小于60次/分？B苏后复护理是否是否考虑气管插管，胸外按压，与正压通气配合心率小于60次/分？给予肾上腺素矫正通气步骤如胸廓起伏不好，给予气管插管考虑低血容量气胸否是DC三、复苏的步骤（一）快速评估：出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭声或呼吸？4.肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。（二）初步复苏：1．保暖因地制宜采取保温措施如将婴儿放于辐射保温台、用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失、提高室内温度等。因会引发呼吸抑制也要避免高温。2.体位置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）；颈部伸展过度或不足，都会阻碍气体进入。为使新生儿保持正确体位，可在其肩胛下垫一折叠的毛巾。3．吸引娩出后，用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时（10s），吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)；4．擦干:快速擦干全身,拿掉湿毛巾;5．刺激:用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效则需要正压人工呼吸。（三）正压通气新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气。足月儿可用空气(21%氧)复苏;早产儿开始用30-40%氧.根据氧饱和度调整给氧浓度,９０秒心率不增加或氧饱和度增加不满意，将氧饱和度提高到１００%。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml）。要达到高浓度氧（90%~100%）需要连接储氧器。自动充气式气囊不能用于常压给氧。）1.指征：新生儿经过初步复苏后:（1）呼吸暂停或喘息样呼吸；（2）心率100次/min；2.方法：（1）压力：通气压力需要20_25cmH2O(1cmH2O=0.098kpa)，少数病情严重的新生儿可用2-3次30~40cmH2O,以后维持在20cmH2O.（2）频率:40～60次/min;（胸外按压时为30次/min）；(（3）有效的正压通气应显示心律迅速增快，由心率.胸廓起伏.呼吸音及氧饱和度来评价；（4）正压通气无效的可能原因和措施(（5）面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。（6）经30秒充分正压通气后如有自主呼吸，且心率≥100次/分，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率100次/分，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气,并检查和矫正通气操作.如心率60次/分，气管插管正压通气并开始胸外按压。（7）持续气囊面罩人工呼吸(＞2分)可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。胃管插入的深度为鼻梁到耳垂再到剑突的距离。(四)气管内插管指征器械准备喉镜用法导管定位吸引气道内胎粪经气管内导管正压通气气管内插管：指征1.需要气管内吸引清除胎粪（羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的)2.气囊面罩正压通气无效或需要延长3.胸外按压4.经气管注入药物5.特殊复苏清况：先天性隔疝或超低出生体重儿气管内插管：设备设备应清洁，避免污染最好是管径一致、一次性的无菌气管导管气管导管的特点无菌，一次性内径一致刻有cm读数和声带线无防护圈首选粗细均匀的气管内导管给新生儿气管导管:选择型号根据不同体重（旧：和孕周）选择导管型号可修短导管至13-15cm可使用金属导管芯型号(mm)体重(g)唇端距离(cm)（孕周）(内径)2.5＜1,0006-7（＜28）3.01,000-2,0007-8（28-34）3.52,000-3,0008-9（34-38）3.5-4.0＞3,0009-10（＞38）喉镜的准备工作：设备选择镜片型号：--0号用于早产儿--1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况连接吸引器，调节到100mmHg使用大号吸引管(≥10F)吸引分泌物小号吸引管用于气管导管插管的准备工作准备复苏气囊和面罩打开氧源取听诊器剪好胶布或准备气管导管的固定器气管内插管：上呼吸道解剖气管内插管：解剖标志喉镜所见的声门和其周围组织气管内插管：新生儿摆位正确（上）和不正确的（中和下）插管位置气管内插管：喉镜握持新生儿插管时手握喉镜的正确方法气管内插管固定头部提供常压氧插入喉镜的准备步骤1：插管准备气管内插管顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置放置喉镜的解剖标志步骤2：插入喉镜气管内插管：上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部步骤3：抬起镜片气管内插管声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物步骤4：寻找解剖标志气管内插管右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试从声带间插入气管内导管步骤5：插入导管气管内插管用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜(及金属芯，如果有的话)撤出喉镜时固定导管步骤6：退出喉镜通过气管内导管吸引胎粪将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器堵住控制口进行抽吸慢慢撤出气管导管必要时重复插管和抽吸A通过气管内导管吸引胎粪边撤导管边抽吸的时间不应超过3~5s如未再发现胎粪则进行复苏如胎粪仍存在则检查心率：-心率正常如有指征再次插管、抽吸-心率下降正压通气气管内插管：检查导管位置导管位于正确位置的体征：1.胸廓起伏对称;2.听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音;3.胃无扩张；4.呼气时,导管内有雾气；5.心律.肤色和新生儿反应好转；6.CO2检测仪变色(或呼气时读数2%~3%)。气管内插管：检查导管位置如存在以下状况，导管很可能未插入气管：胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆CO2检测器未发现呼出CO2新生儿仍紫绀和心动过缓气管内插管：气管内的导管定位插入气管内导管的正确深度插入深度体重(kg)孕周(唇端距离cm)1＜28周6-7228-34周7-8334-38周8-94＞38周9-10*体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm。气管内插管：气管内的导管定位端-唇距离测量法气管内插管：影像学确认©气管内导管正确的放置，管端在气管中央气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷（五）胸外按压1、指征：充分正压通气30秒后,心率60次/min，开始胸外按压，并继续正压通气.必要时气管插管.2.方法：部位应在胸骨体下1/3进行按压：两乳头连线下方，剑突之上。方法拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的，增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。压力:按压深度约为前后胸直径的1/3产生可触及脉搏的效果。按压时间稍短于放松间，放松时拇指或其它手指应不离开胸壁。胸外按压的正方法：放松时指不离开胸部胸外按压的错误方法：放松时手指离开胸部3胸外按压和正压通气需默契配合：避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2秒，2秒内3次胸外按压1次正压呼吸。30秒重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。（六）药物在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧。而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。窒息复苏用药药物给药浓度准备用量/方法速度/注意肾上腺素1:1000010ml,1:10000溶液置于10ml注射器内(0.1~0.3ml/kg)脐静脉导管或脐静脉注射为首选;0.5-1ml/kg气管注入.快速注入，3-5分钟重复1次扩容剂生理盐水估计量抽到大注射器10ml/kg（外周静脉或脐静脉)((七)复苏后护理婴儿需要密切监测预先期待的护理实验室检查(八)复苏后的问题：早产儿体温管理不成熟肺颅内出血低血糖坏死性小肠结肠炎氧损伤(八)复苏后的问题肺动脉高压肺炎，吸入或感染低血压液体管理惊厥，呼吸暂停低血糖喂养问题体温控制(九)伦理学意见：不进行复苏确定是孕周23周或出生体重低于400g无脑畸形确定的13三体或18三体论理学意见：停止复苏:确保充分的复苏努力心搏停止15分钟后可停止复苏如果预后不能确定，则继续评估，与家长或小组讨论感谢聆听