糖尿病患者健康管理服务规范

--国家基本公共卫生服务规范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服务规范主要内容服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标附件：糖尿病患者随访服务记录表服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。服务内容对工作中发现的2型糖尿病患者进行管理；对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行：1.有针对性的健康教育；2.建议每年至少测量1次空腹血糖；3.接受医务人员的健康指导。5筛查2型糖尿病高危人群有糖调节受损史年龄≥45岁超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）2型糖尿病患者的一级亲属高危种族有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史妊娠糖尿病病史高血压或正在接受降压治疗血脂异常或正在接受调脂治疗心脑血管及疾病患者有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者BMI≥24kg/m2多囊卵巢综合征患者严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者静坐生活方式者7随访评估★对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况1.如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；2.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；3.有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸等；4.持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；5.体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降等危险情况之一;6.或存在不能处理的其他疾病时;若不需紧急转诊，进行常规随访，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。•转诊，2周内主动随访。88预约下次随访血糖控制满意，无药物不良反应，无新并发症或原并发症无加重调整药物，2周内随访初次血糖控制不满意,或有药物不良反应结合服药依存性建议转诊，2周内主动随访1.连续两次血糖控制不满意2.连续两次药物不良反应难以控制3.有新发并发症或原并发症加重分类干预对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合；具体体检内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表；除空腹血糖外，其余辅助检查项目不做硬性要求，可根据实际情况开展。健康体检表症状一般状况:血压生活方式脏器功能查体:足背动脉搏动辅助检查:空腹血糖(化验单)现存主要健康问题住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导危险因素控制必须做高血压也要做2型糖尿病患者随访流程图服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。服务要求发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。工作指标2型糖尿病患者规范管理率管理人群血糖控制率2型糖尿病患者规范管理率2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%真实档案随访次数与方式符合国家规范要求随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写完整、正确分类干预措施符合国家规范要求进行年度健康体检，体检内容及记录完整正确管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%最近一次随访空腹血糖：按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标。空腹血糖达标：空腹血糖＜7mmol/L随访日期随访方式症状体征生活方式辅助检查服药依存性药物不良反应低血糖发应此次随访分类用药情况转诊下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。2型糖尿病患者随访服务记录表随访日期随访方式1门诊2家庭3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降其他编号姓名：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。体征血压（mmHg）体重（Kg）体质指数（kg/m2）足背动脉搏动其他1触及正常2减弱（双侧左侧右侧）3消失（双侧左侧右侧）2型糖尿病患者随访服务记录表脉搏、呼吸、体温足背动脉触诊：足背第一、二趾骨之间必查项目生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动主食（克/天）心理调整遵医行为0次/周0分钟/次5次/周30分钟/次1良好2一般3差1良好2一般3差现在自己算，要具体数值2型糖尿病患者随访服务记录表糖尿病治疗的五架马车保持适当运动并持之以恒，缓和精神压力运动23运动后心率:最大心率的50-70%最大心率=220-年龄3次/周餐后1~1.5小时运动30-60分钟/次ADA:physicalactivity/exerciserecommendationsforpatientswithtype2diabetes运动的时间、频率及强度的确定时间频率强度提倡：晚餐后1小时进行锻炼。24运动量适宜：稍乏力、微汗、休息后恢复运动强度的确定--自我认知法运动量不足：无汗、无发热感，脉搏无改变，血糖无变化运动量过大：乏力、大汗淋漓、胸闷有并发症时，根据病情，在医生指导下酌情运动25糖尿病患者的运动原则不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动应进行有一定耐力的、持续缓慢消耗的运动原则：有氧运动量力而行持之以恒！注意：运动前应做好体检，并做好监测饮食治疗目的•纠正代谢紊乱；•减轻胰岛负荷；•改善整体的健康水平；•有利于减肥；•降低餐后高血糖；•有利于防止并发症。饮食治疗举例：患者赵**，男性，55岁，身高175cm，体重88kg，职业：会计1.计算标准体重：175-105=70（kg）,实际体重88kg，超过理想体重的20%，属于肥胖，会计属于轻体力劳动2.计算每日所需总热量：70×（20—25）kcal/(kg.d)=1400-1750kcal3.计算每日所需碳水化合物（g）：11×25=275g备注：理想体重=标准体重±10%；标准体重=身高（cm）-105；超标准体重20%为肥胖，低于标准体重的20%为消瘦辅助检查空腹血糖值mmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日2型糖尿病患者随访服务记录表必须附化验单服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□2型糖尿病患者随访服务记录表低血糖是2型糖尿病患者治疗中潜在的严重并发症，尤其是老年患者、伴有肾功能不全者、有严重大血管和小血管病变以及使用磺脲类和胰岛素的患者。用药情况药物名称1用法用量每日次每次药物名称2用法用量每日次每次药物名称3用法用量每日次每次胰岛素种类：用法和用量：2型糖尿病患者随访服务记录表如速效，诺和锐/短效，诺和灵R/长效，来得时早18U中20U晚22U转诊原因血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L机构及科别XX市XX医院内分泌科下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表33