7年制膀胱肿瘤

泌尿、男生殖系肿瘤上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科齐隽目的要求•了解泌尿、男生殖系肿瘤的概况•掌握肾癌、肾盂癌、膀胱肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则•掌握前列腺癌的诊治原则•熟悉阴茎、睾丸肿瘤的诊治原则膀胱肿瘤Bladdertumor概述（一）占全身恶性肿瘤的2％～６％发病年龄50～70岁泌尿系最常见的肿瘤，男:女＝３:195％以上的膀胱肿瘤来源于尿路上皮细胞90％以上的膀胱肿瘤是移行细胞型膀胱壁分层a:膀胱粘膜上皮b:粘膜固有层c:肌层d:浆膜层全球每年约有26万个新病例发生，其中9.9万人死亡多种危险因素影响膀胱肿瘤的发生发展一些流行病学资料显示，吸烟、接触某些化学物质（如胺）、慢性尿路感染等可能容易罹患膀胱肿瘤大部份膀胱肿瘤为低级别的尿路上皮乳头状肿瘤，预后相对较好高级别侵袭性膀胱肿瘤比较少见，预后也较差概述（二）鳞状细胞癌和腺癌多见于长期慢性尿路感染和异物刺激的膀胱肿瘤患者来源于间质细胞的肿瘤约占所有膀胱肿瘤的5％，其中最常见的为横纹肌肉瘤膀胱横纹肌肉瘤多见于儿童，膀胱平滑肌肉瘤多见于成人CT或MRI在膀胱肿瘤的临床分期中具有一定意义概述（三）膀胱肿瘤病理生长方式常为单发，可为多发，具有多中心特点以两侧壁及后壁较多见分为原位癌、乳头状癌、浸润性癌膀胱肿瘤分级分化程度临床意义Ｉ级分化良好，低度恶性Ⅱ级分化居中，中度恶性Ⅲ级分化差，高度恶性膀胱肿瘤分期TNM分期临床意义Tis原位癌Ta乳头状，无浸润T1局限于粘膜下固有层以内T2肿瘤浸润浅肌层T3a肿瘤浸润深肌层T3b肿瘤浸润膀胱周围脂肪T4肿瘤浸润临近器官N1-3区域淋巴结浸润M1远处转移膀胱肿瘤病理肿瘤扩散局部浸润:前列腺、直肠、子宫和输尿管淋巴转移:盆腔淋巴结常见晚期转移:肝、肺、骨多中心发病:有时可先后或同时伴有肾盂、输尿管和尿道肿瘤大多数膀胱肿瘤患者没有明显的体征部分晚期患者可以通过双合诊于下腹部触及膀胱肿物盆腔淋巴结转移时，可能有双下肢的淋巴性水肿膀胱肿瘤临床表现膀胱肿瘤临床表现局部表现：★肉眼血尿：第一症状70%～98%无痛性间歇性全程★尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛★尿路梗阻症状：排尿困难、尿潴留★晚期症状：输尿管梗阻、局部疼痛、贫血、浮肿诊断★病史：40岁以上出现无痛性血尿时应重点考虑★临床诊断依靠膀胱镜检查和影像学检查★实验室检查可作为血尿病人的初步筛选★确诊依靠膀胱镜下活检组织或手术标本病理学检查实验室检查★血尿初步筛选尿常规和尿脱落细胞检查★肿瘤标记物膀胱肿瘤抗原（BTA）核基质蛋白（NMP22）流式细胞术（FCM）B超★无创、经济的检查方法，常规用于血尿筛查★膀胱壁内突起团块，回声较强★可发现0.5～1cm以上的膀胱肿瘤★对肿瘤的浸润情况作初步判断。KUB+IVP不易发现膀胱内小肿瘤,但可了解上尿路系统有无肿瘤及肿瘤对肾功能的影响尿路移行细胞肿瘤有多发性特点，任何膀胱肿瘤患者都应考虑到同时有上尿路肿瘤的可能，所以应常规行排泄性尿路造影检查KUB+IVP：膀胱下部偏左侧有不规则充盈缺损，双肾及输尿管未见肿瘤累及CT★常用作膀胱肿瘤的分期★有助于判断膀胱肿瘤的浸润深度和是否有淋巴结转移。★表浅的小肿瘤CT不易发现，有蒂的肿瘤有时可见清晰的血管蒂★CT对憩室内癌和膀胱壁内癌的诊断有特殊意义★CT增强时有助于膀胱内肿瘤和血块的鉴别MRI★无创、无放射线★能进行矢状、冠状断面成像★尿为高强度，而膀胱壁相对低强度★MRI对膀胱癌诊断的准确率为64～95％，高于CT的准确率40～81％★与CT相比其优点是可了解肌肉浸润的深度膀胱肿瘤的影像学检查综合分析光动力学诊断和膀胱双合诊光动力学诊断（PDD）膀胱肿瘤细胞对某些光敏物质具有特异性黏附作用结合膀胱镜活检可准确地诊断一些普通膀胱镜难以发现的小病灶膀胱双合诊可初步了解肿瘤有无浸润要求患者充分合作膀胱内结石﹑异物及炎症浸润可能误诊为肿瘤浸润膀胱镜检查★膀胱肿瘤最为重要的诊断方式★对于了解肿瘤的大小、部位、数量和形态具有重要作用，同时还可通过膀胱镜行膀胱组织活检以明确诊断★观察双侧输尿管喷尿情况，及时发现上尿路异常★膀胱镜检查时还应注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并同时作肿瘤或可疑部位的活检膀胱镜检查膀胱肿瘤鉴别诊断肾﹑输尿管肿瘤均可为间歇性无痛血尿，但膀胱肿瘤90％单独存在膀胱肿瘤血尿可伴膀胱刺激症状，血尿在开始或终末加重，有时可有血块，肾﹑输尿管肿瘤无膀胱刺激症状，血尿全程均匀，并可有条状或输尿管柱形血块B超﹑CT﹑MRI﹑KUB＋IVP检查可明确鉴别膀胱肿瘤鉴别诊断尿石症一般血尿较轻，且常伴疼痛，劳动后加重除膀胱及输尿管壁段结石外一般无膀胱刺激症状膀胱肿瘤鉴别诊断前列腺增生由于排尿梗阻或继发结石﹑感染，其血尿病状酷似膀胱肿瘤且可能两者同时存在，尿潴留可以是膀胱肿瘤的诱因经尿细胞学检查﹑膀胱镜检查等可明确诊断多数前列腺增生继发的血尿为一过性，间歇期尿检查无异常，间歇可达数月至数年膀胱肿瘤鉴别诊断前列腺癌侵入膀胱前常有排尿困难实验室PSA检查值升高结合B超及直肠指诊﹑前列腺组织活检可明确诊断膀胱肿瘤鉴别诊断其它非特异性膀胱炎腺性膀胱炎肾结核治疗基本原则：依据膀胱肿瘤的临床分期★以手术治疗为主,放射治疗﹑化疗和免疫治疗为辅★原则上Ta﹑T1期的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤采用保留膀胱的手术★较大的多发﹑发复复发的T2期及T3﹑T4期肿瘤应行膀胱全切除术膀胱肿瘤分类肿瘤分期与治疗的选择及预后密切相关。结合膀胱肿瘤的生物学特性，膀胱肿瘤大致分为两种类型表浅膀胱肿瘤(superficialbladdercancer)：Tis、Ta、T1，占全部肿瘤的75～85%，预后较好浸润性膀胱肿瘤(invasivebladdercancer)：T2、T3、T4，早期可发生转移。保留膀胱的手术治疗经尿道膀胱肿瘤电切术(TransurethralResectionofBladderTumor，TURBT）：适用表浅乳头状肿瘤（Ta、T1期肿瘤）膀胱部分切除术：适用于单个或局限性浸润性肿瘤（局限的T2期肿瘤）,膀胱部分切除的范围应包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁应尽可能切尽肿瘤再辅以膀胱内灌注治疗,这样不但可预防肿瘤复发，还可防止肿瘤浸润发展,常用灌注药物有丝裂霉素、表阿霉素、羟基喜树碱等保留膀胱的手术治疗经尿道切除膀胱肿瘤(TURBT)膀胱全切除手术适应症肿瘤恶性度高或浸润性肿瘤(T2-T4期)肿瘤体积较大肿瘤数目较多TURBT术后一再复发鳞癌和腺癌全膀胱切除手术范围应包括膀胱﹑前列腺和精囊,根治性膀胱全切除术同时行盆腔淋巴结清扫对于多器官尿路上皮肿瘤或三角区,膀胱颈,前列腺部尿道内的肿瘤,应考虑同时行尿道全切除术膀胱全切除手术全膀胱切除术后须行尿路改道和膀胱替代尿流改道方法输尿管皮肤造口回肠膀胱术可控性膀胱原位膀胱术膀胱肿瘤药物灌注适应症所有保留膀胱的手术之后应常规行膀胱内灌注药物治疗药物BCG＋白介素-2、噻替哌、丝裂霉素C、阿霉素、表阿霉素、羟基喜树碱等方法：经尿道注入膀胱肿瘤全身化疗适应症对于局部晚期和转移性膀胱肿瘤,全身化疗是主要治疗手段,也可作为进展期肿瘤手术以前的新辅助治疗化疗方案GC(吉西他滨+顺铂)MVAC(甲氨蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂)CMV(顺铂、甲氨蝶呤、长春碱)我科近年来已对四十余位晚期膀胱肿瘤患者实施GC全身化疗方案,该方案副作用小,临床效果满意膀胱肿瘤放疗膀胱全切除术前可行放射治疗，以杀死肿瘤细胞减少术中扩散对于手术根治困难的晚期膀胱肿瘤亦可进行放射治疗或放疗化疗联合应用膀胱肿瘤预防对密切接触致癌物质者加强保护保留膀胱的手术术后必须定期随访每三个月作膀胱镜检查2年后酌情延长复查时间术后膀胱灌注化疗应视为治疗的一部分膀胱肿瘤预后取决于肿瘤的分级﹑分期以及手术方法肿瘤细胞分化越差,临床分期越高，膀胱肿瘤患者的愈后越差病人的免疫能力以及术后是否按时进行膀胱灌注化疗与复查也在很大程度上影响着膀胱肿瘤患者的愈后Summary1Transitionalcellcarcinoma(TCC)isthemostcommonformofbladdercancer,accountingfornearly90percentofcasesThemostcommonsymptomofbladdercancerisbloodintheurine.Thissymptomisusuallypainless,andisnotalwaysvisibletothenakedeyeBladdercancerismostoftendiagnosedbyexaminingcellsintheurineunderamicroscopeandbyinspectingthebladderwithacystoscope,CTandMRImayalsobeneededtodeterminethestageofthecancerSummary2TreatmentforbladdercancervariesgreatlydependingonthestageofdiseaseatthetimeofdiagnosisThestandardtreatmentforsuperficialbladdercancerisminimallyinvasivesurgeryusingacystoscopetoremovethetumorSurgerytoremovethebladderisthemostcommontreatmentforinvasivebladdercancerAfteroperation,patientsareusuallyexaminedwithacystoscopeeveryfewmonthstoensurethatthebladderishealthyandtumor-free.前列腺癌Carcinomaoftheprostate前列腺癌流行病学前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异,加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高,中国、日本及前苏联地区最低国内前列腺癌发生率逐年升高，2000年为4.55人/10万男性人口前列腺癌概述前列腺癌患者主要为老年男性,新诊断患者中位年龄为72岁50岁以下男性很少见,但是大于50岁发病率及死亡率就会呈指数增长1990-2000年上海市前列腺癌标化发病率（1/10万）0123456781990199319961999标化发病率前列腺癌危险因素遗传如果一个直系亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌,其本人患前列腺癌的危险性会增加一倍,两个或两个以上直系亲属患前列腺癌.相对危险性会增至5-11倍外源性因素高动物脂肪饮食生活习惯改变日光照射长期接触镉等化学物质前列腺癌病理前列腺腺癌最为多见,占98%,好发于腺体外周带前列腺癌大多数为激素依赖型,与雄激素的调控关系密切,少数为非激素依赖型前列腺癌的显微镜下诊断是以组织学及细胞学特点相结合为基础的前列腺癌病理分级Gleason评分按照肿瘤细胞的分化程度从高到低分为5级（1～5）。选取两个典型视野，分别评分，相加后即为Gleason积分，范围是2～10分。高分化：2～4中分化：5～6低分化：7～10Gleason评分前列腺癌临床分期Ⅰ期：偶发癌Ⅱ期：局限于前列腺包膜内Ⅲ期：穿破包膜，浸润至精囊等Ⅳ期：局部淋巴结或远处转移前列腺癌TNM分期Tx原发肿瘤不能评估T0未发现原发肿瘤Tis原位癌（PIN）T1临床摸不到肿瘤，影像学也不能发现T1a切除组织中偶然发现，体积≤5％T1b切除组织中偶然发现，体积＞5％T1cPSA升高，穿刺活检发现肿瘤前列腺癌TNM分期T2肿瘤局限于前列腺T2a肿瘤侵犯一侧叶T2b肿瘤侵犯双侧T3肿瘤穿过前列腺包膜T3a一侧或双侧包膜外扩展T3b肿瘤侵犯精囊前列腺癌TNM分期Nx局部淋巴结不能评估N0无局部淋巴结转移N1局部淋巴结转移Mx远处转移不能评估M0无远处转移M1远处转