2019年浦东新区三级中西医结合医院中医工作质量控制标准及督查评分表

附件12012年浦东新区三级中西医结合医院中医工作质量控制标准及督查评分表（700分）医院：督查专家日期总分分重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（65分）1.依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效（3分）3查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。2.围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（11分）1）医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。2查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。2）有发展中医和中西医结合重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。3查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3）3）医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。3查阅评审前相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5）重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（65分）4）医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。3查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。3.科研（20分）1）组织管理2科研的发展规划、年度工作计划、督促检查执行落实情况。年度总结，每缺一项扣0.5分2未建立健全科学研究领域的规章制度及相应制度落实情况（科研项目管理制度、科研项目经费管理制度、科研工作奖励制度、论文管理制度、扣2分，每缺1项扣0.5分；。2每年对科研项目进行质量控制与常规督查至少2次。查2011年资料，缺一次扣1分，督查中应包括项目完成情况，目前问题，下一阶段计划等内容。2）科研经费2医院投入科研的经费不低于总收入的1%，低于1%扣2分；2未设置医院资助项目孵化基金，扣2分；3重点中医专科经费未按规划投入、匹配，使用与设备配置不合理，（查财务报表、科室资料、特色门诊病种和技术项目清单）每项扣0.5分；重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（65分）3.科研（20分）2）科研经费2未设置已立项课题匹配资金扣2分。3）其他：课题立项数量，发表论文数量2每年新增新区卫生局及以上课题≥3项；少1项扣0.5分，如没有新增课题不得分。3查2011年资料。中医药类核心期刊＞12篇/年，少于1篇扣0.5分，扣完为止。4.内部质控（15分）1）医院内中医医疗质量控制部门和相关制度建立的情况3医院是否成立中医质控的相关部门，查阅文件和组成人员名单缺一项扣1分；是否建立中医质控制度，缺扣1分。2）中医质控部门的检查及考核情况3查医院中医质控部门是否组织开展经常性监督检查，每月对主要中医类的临床科室进行医疗质量考核并反馈考核结果。查上一个月情况，没有考核扣1.5分，没有反馈1.5分。每季度对考核反馈的结果进行分析，提出进一步的管理方案和措施。3）季度中医医疗质量讲评情况4至少每季1次全院性中医医疗质量专题讲评活动，要求中医类临床科室医师出席率在50%以上，应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析，对讲评中的问题要有后续改进措施并组织落实。检查前2个季度中医医疗质量专题讲评活动的签到单、会议记录、改进措施及落实情况等资料。缺1次讲评扣2分，每次讲评的出席人数、内容不符标准的扣1分，讲评中问题无后续改进措施或没有具体落实扣1分。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（65分）4.内部质控（15分）4）中医质控检查的落实及反馈情况3随机抽取2个中医类临床科室，查是否向医院中医质控部门按月上报医疗质量检查表，并对中医质控部门反馈的问题积极落实整改措施，未上报扣1.5分，未落实整改措施扣1.5分。5）中医指控通讯的落实情况2查有无中医质控通讯员，缺扣1分。是否积极向区质控简讯投稿，至少每3个月要投稿一篇。从2012年第三季度开始检查，缺一篇扣1分。5．医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。（10分）1.医院制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。2查阅相关资料，并访谈有关人员。未制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。★2.科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。6科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。3.医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。2未实行绩效考核或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、发挥中西医结合特色优势的措施（65分）6.积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。（6分）1.将对口支援下一级中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。3查阅上年度相关材料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。2.开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。3查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医药、中西医结合对口支援工作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分二、队伍建设（100分）1.参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）★1）中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。10查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。2）中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。6查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。3）护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。6每低于标准1个百分点，扣1分。4）每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%。7每个临床科室不符合要求，扣1分。5）院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。3每低于标准10个百分点，扣1分。6）医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。5查阅上年度人事档案及相关证明材料。现场访谈相关人员对中医药政策、中西医结合政策、规章制度的了解程度。每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分二、队伍建设（100分）7）医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例≥60%。4查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。8）临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例≥60%。5每低于标准1个百分点，扣1分。9）临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。4每个科室负责人不符合要求，扣1分。2制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（15分）1）制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。3查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。2）医院年度工作计划中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。5查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分二、队伍建设（100分）3）医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。3查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。4）开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。4查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（35分）1）根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。6查阅相关材料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。2）开展中医住院医师规范化培训。4查阅评审前3年相关材料，并抽查3名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。3）开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。5未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分二、队伍建设（100分）3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（35分）4）学历教育。有无鼓励学历教育制度。2查阅相关材料；无鼓励学历教育制度扣2分。5）举办继续医学教育学习班（包括医院内部举办的学习班）。3查阅2011年相关材料。举办继续医学教育学习班（包括医院内部举办的学习班）次数＜4次扣2分；无相关材料或不全扣1分；6）中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。4查阅上年度相关资料。每低于标准5个百分点，扣1分.每低于标准5个百分点，扣1分7）根据《关于进一步加强中医医院非中医类别医师系统培训中医药知识和技能工作的通知》的要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。6查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核每人不符合要求，每人