围绝经期问卷调查(新)

中年妇女生活质量相关因素调查问卷您好！欢迎您参与本次关于中年妇女生活质量及相关因素的问卷调查。本调查采用不记名方式，您的信息我们将绝对保密！感谢您的参与！一、一般资料调查表1、年龄：岁2、居住在：①农村②城镇3、学历：①初中及以下②高中及中专③大专及本科④硕士以上4、婚姻状况：①未婚②已婚③其他(分居、丧偶、离异)5、家庭关系：①差②一般③好6、职业是：①工人②农民③行政工作者④服务行业⑤知识分子⑥退休7、经济情况（月收入）：①1000元②1000-2999元③3000-4999元④=5000元8、医疗费用支付方式：①自费②新农合③省医保或市医保9、初潮年龄：①9岁②9-13岁③13-16岁④16岁10、现在月经周期情况：①周期正常②周期缩短③周期延长④已闭经11、经量：①经量正常②经量减少③经量增多12、现处的绝经状态：①绝经前期：过去的12个月内无月经周期紊乱②绝经期：过去的3-12个月内无月经或频繁出现不规则月经③绝经后期：过去12个月都没有月经周期13、吸烟史：①不吸②已戒烟③正在吸14、饮酒史：①不饮酒②已戒酒③饮酒15、饮食偏好：①甜食②高盐饮食③高脂肪饮食④辛辣饮食⑤其它16、运动情况：①几乎不运动②1-2次/月③1-2次/周④=3次/周17、曾患或现患疾病：①冠心病②高血压③糖尿病④恶性肿瘤⑤甲亢⑥子宫、卵巢切除术⑦其他18、是否使用激素替代治疗：①否②是（所用药物:）二、resilience-10（请指出您对以下陈述的同意程度，在最能描述你的感觉的数字上打“√”）从不很少有时经常总是1.当事情发生变化时，我能够适应123452.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它123453.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面123454.历经磨练会让我更有力量123455.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来123456.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标123457.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题123458.我不会轻易被失败打倒123459.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强人1234510.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气12345三、GSES（以下关于您平时对自己的看法，请根据您实际情况，在符合您情况的数字下画“√”）完全不有点多数完全正确正确正确正确1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的12342.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的12343.对我来说，坚持理想和达到目标是轻而易举的12344.我自信能有效地应付任何突如其来的事情12345.以我的才智，我定能应付意料之外的情况12346.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题12347.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力12348.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法12349.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法123410.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如1234四、K10（请您根据您自己的感受和体会，在符合您情况的数字下画“√”）几乎有些大部分所有没有偶尔时候时间时间1.你是否经常无缘无故地感到劳累？123452.你是否经常感到很紧张？123453.你是否经常感到紧张地没有什么事情可以使您平静下来？123454.您是否经常感到很无助?123455.您是否经常感到休息不好且很不安？123456.您是否经常感到坐立不安？123457.您是否经常感到很沮丧？123458.您是否经常感到做任何事情都很困难？123459.您是否经常感到任何事情都不能激起您的兴趣？1234510.您是否经常感到很无聊？12345五、社会支持（请您根据自己的实际情况在符合您情况的数字上画“√”）极不很不稍不中立稍很极同意同意同意同意同意同意1.我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁12345672.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤12345673.我的家庭能够切实具体地给我帮助12345674.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持12345675.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉12345676.我的朋友们能真正的帮助我12345677.在发生困难时我可以依靠我的朋友们12345678.我能与自己的家庭谈论我的难题12345679.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤123456710.在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情123456711.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定123456712.我能与朋友们讨论自己的难题1234567六、MRS（根据您最近一段时间有无下列症状及严重程度，在相应的位置上画√。）症状无（0分）轻微（1分）中度（2分）严重（3分）非常严重（4分）1.潮热，冒汗(阵发性出汗)2.心脏不适(感觉心跳异常,漏跳,心跳过快,胸口发紧)3.睡眠问题(入睡困难,睡眠中经常惊醒，早睡)4.情绪低落(情绪低落,伤感,想哭,缺乏活力,情绪波动)5.急躁易怒(感觉紧张,心里总是感觉有压力,总想与别人争吵)6.焦虑(烦躁不安,恐惧感)7.体力和精神上感觉非常疲劳(做事效率整体下降,记忆力减退,不能集中注意力,容易忘事)11.关节和肌肉不适(关节痛,症状与类风湿关节炎相似)9.膀胱问题(排尿困难,尿意增加,尿失禁)10.阴道干涩(感觉阴道干涩或烧灼感,性生活困难)8.性问题(性欲改变,性活动改变,性满足感改变)七、MENQOL（请根据您最近一个月有无下列症状在“无”或“有”上画√，如选“有”，并请在后面的影响程度等级上画√。）非常感谢您的参与！衷心祝愿您工作顺利，身体健康！症状无有0123456根本不影响极度影响1.潮热01234562.盗汗01234563.白天汗出01234564.对自己的生活不满意01234565.感到焦虑或紧张01234566.记性减退01234567.做事不如以往得心应手01234568.感到抑郁、情绪低落或沮丧01234569.对别人缺乏耐心012345610.总想一个人呆着012345611.胃肠胀气或胀痛012345612.肌肉和关节疼痛012345613.感到疲劳或筋疲力尽012345614.睡眠有问题012345615.颈项部疼痛或头痛012345616.体力下降012345617.外表精神差012345618.感到缺乏精力012345619.皮肤干燥012345620.体重增加012345621.面毛增多012345622.外貌肤质或气色发生变化012345623.感到肿胀不适012345624.腰痛012345625.尿频012345626.当大笑或咳嗽时无法控制小便012345627.性欲改变012345628.性交时阴道干涩012345629.回避性行为0123456