病毒性脑炎

疾病查房病毒性脑炎神经内一张照明查房目的•了解病毒性脑炎病人的病因病理•分析病毒性脑炎的临床症状与体征•掌握发病后的病情观察，急救处理•探讨护理中的重点、难点一般情况•患者，女，22岁。入院诊断：头痛待查:半月前无诱因发现淋巴结肿大,于当地医院以青霉素静滴后好转,一周后停用再发淋巴结肿大,于当地医院以青霉素,红霉素治疗后好转.一天前出现剧烈发作持续性头痛,伴恶心,呕吐,为胃内容物.在当地查CT未见明显异常.在10.0101:00入院.一般情况•入院时：T：37.8摄氏度，P：82次/分，R：19次/分，BP：99/57mmHg.神志清,精神软,两侧瞳孔无殊,口齿清,对答切题,四肢肌力5级,肌张力正常.病程进展•10.01头痛加剧,T：38.8摄氏度,查血常规,血培养,加用头孢曲松.•10.02头痛无缓解,颈亢,T：37.6-39.2摄氏度,情绪紧张,行腰穿,脑脊液清,压力110MMH2O.根据脑脊液常规考虑病毒性脑膜脑炎.加用DXM阿昔洛韦甘油果糖,停头孢曲松.•10.05体温恢复正常,头疼轻微.辅助检查•10.02血常规血培养脑脊液常规,白细胞550.010E6/L蛋白定性(-)•10.06脑脊液特定蛋白:脑脊液免疫球蛋白G71.2MG/L,脑脊液免疫球蛋白M3.56MG/L,脑脊液免疫球蛋白A6.76MG/L,脑脊液白蛋白510MG/L,脑脊液a2-巨蛋白5.56MG/L,脑脊液生化:血糖3.1mmol/L,无机磷0.5mmol/L.概述•病毒性脑炎是由病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者呈急进性过程，可导致死亡及后遗症。病因•很多病毒都可以引起脑炎，其中最为常见的病毒，即柯萨奇病毒和埃可病毒，其他有单纯疱疹病毒，水痘-病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。发病机制•病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬人体，在淋巴系统繁殖后，通过血液循环感染到达各种脏器，在入侵神经系统之前，机体可有发热等全身症状；病毒可迅速繁殖，直接破坏神经系统。神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变、血管和血管周围损伤，造成供血不足。•发病机制（图解）•呼吸道•病毒→→局部的初期复制•胃肠道↓释放入血•↓•病毒血症——发热等全身症状•↓•↓血脑屏障•中枢神经系统•病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：•①病毒对神经组织的直接侵袭：•病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；•②神经组织对病毒抗原的免疫反应：•剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和•血管及血管周围的损伤，而血管病变又影响•脑循环加重脑组织损伤.病理•脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血，脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸润；血管内皮细胞及周围组织坏死；神经髓鞘变性以及神经元破坏。临床表现•病前1～3周多有上呼吸道及胃肠道感染史、接触动物或昆虫叮咬史。患者呈急性或亚急性起病，主要表现为脑实质损害及颅内高压。临床表现•首发症状多有不同程度的发热、意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、谵妄、昏迷。早期多出现精神障碍。由于中枢神经系统受损部位不同而出现不同的局限性神经系统体征，如单瘫、双侧瘫、偏瘫、截瘫等。全部临床表现在起病3天至1周内出现，可持续1周至数月不等。颅内高压临床表现?•颅内高压表现为头痛、呕吐、视乳头水肿,局限性或全身性抽搐，严重者引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭死亡。预后•病毒性脑炎的病程一般在2周左右。•病情较轻时，其预后往往良好；•如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；•危重者呈急进性过程可导致死亡。•单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。实验室检查•脑脊液：压力增高，细胞数大多在（1～500）×106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。此外尚可作脑脊液病原学检查，但仍有部分病例无法肯定致病病毒。诊断与鉴别诊断•（一）诊断•主要根据临床表现、脑脊液和病毒学•检查，结合脑电图变化。•（二）鉴别诊断：•1.化脓性脑炎•2.结核性脑炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴为主+-～2+清或不太清正常或较高病毒性脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性110降低1～525～500淋巴为主1+～3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑炎涂片、培养可发现细菌110明显降低1～10500～1000中性为主2+～3+浑浊高化脓性脑炎110～1272.8～4.20.2～0.40～10_无色透明60～160正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白细胞数（×10e6L）潘氏试验外观压力（mmH2O）疾病治疗原则•1．积极控制脑水肿和颅内压：严格限制液体入量；静脉注射脱水剂。•2．控制惊厥：可给予止惊剂如安定、苯妥英钠等。•3．呼吸道和心血管功能的监护与支持。•4．如有可能，进行颅内压持续监测。•5．抗病毒药物治疗。护理诊断•1.急性意识障碍与脑实质炎症有关。•2.体温过高与病毒血症有关。•3.躯体移动障碍与昏迷、瘫痪有关。•4.营养失调，低于机体需要量与摄入不足有关。•5.潜在并发症，颅内压增高征与颅内感染有关。护理措施•精神异常的护理介绍环境，以减轻不安与焦虑。明确环境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可能的话，使患者离开刺激源。纠正患者的错误概念和定向力错误。如患者有幻觉。询问幻觉的内容，以便采取适当的措施。为患者提供保护性的看护和日常生活的细心护理。护理措施•发热的护理•监测体温、观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物。体温＞38．5oC时给予物理降温或药物降温、静脉补液。护理措施•3．昏迷的护理患者取平卧位，头偏向一侧，以便让分泌物排出;上半身可抬高20～30度，利于静脉回流，利于降低颅内压;每2小时翻身1次，轻拍背促痰排出，减少坠积性肺炎;密切观察瞳孔及呼吸，防止因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停。保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即气管插管吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸机。对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲，保证热量供应;做好口腔护理;保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧，可使用镇静剂。护理措施•4．瘫痪的护理做好心理护理，增强患者自我照顾能力和信心。卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等。使家属掌握协助患者翻身及皮肤护理的方法。适当使用气圈、气垫等，预防褥疮。保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早督促患者进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施，防碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。治疗抗病毒抗炎支持治疗该病人的护理诊断?护理诊断•有体温升高的危险：与病毒血症有关•舒适的改变：与疾病有关•潜在并发症：颅内压增高护理措施•维持正常体温监测体温•保证营养摄入•协助日常生活•病情观察患者精神状态、神志和生命体征尤其是血压、呼吸频率和节律，瞳孔大小和对光反应，及时发现并发症先兆，并通知医生处理。高热护理措施?高热的护理方法•1、体温上升阶段：寒颤时注意保暖。•2、发热持续阶段：应用退热药时注意补充水分。•3、退热阶段：及时更换汗湿衣服，防止受凉。高热的护理方法•4、注意口腔清洁和皮肤清洁，进食清淡、易消化的饮食，如瘦肉稀饭、面条、青菜汤等。如要腰穿则术后注意让患儿去枕平卧4－6小时，防止因过早起床引起头痛、呕吐等症状发生。健康教育•向患者和家属介绍疾病相关知识，减轻其焦虑和不安。提供心理支持，树立她们战胜疾病的信心。介绍保护性看护和生活护理有关知识，指导功能锻炼方法。指导定期随访。病理反射检查方法•病理反射指锥体束病变时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出来的原始反射。常见的病理反射有：上肢锥体束征如Hoffmann征和下肢锥体束征如Babinski征等。•巴宾斯基（Babinski）征用叩诊锤柄端或竹签等钝尖物由后向前划足底外侧缘，至小趾跖关节处转向拇趾侧。阳性表现为拇指缓缓背伸,其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害。•查多克（Chaddock）征用竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止。阳性表现为Babinski征。•奥本海姆（Oppenheim）征医师用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。•戈登（Gordon）征检查时用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同Babinski征。•a.babinski征阴性b.Babinski征阳性•c.Oppenheim征阳性d.Gordon征阳性•e.Chaddock征阳性•霍夫曼（Hoffmann）征使病人腕部稍为背伸，手指微屈曲，检查者以右手食指及中指轻夹病人中指远侧指间关节，以拇指向下弹按其中指指甲，拇指屈曲内收，其它手指屈曲者为阳性反应。总结•今天的护理查房让我们对病毒性脑炎的有关知识有了进一步的认识与了解。在护理这方面我们要多看多学多问，认真、仔细护理患者!谢谢再见