四川省医院护理质量管理评价标准(2018版)最终

四川省护理质量控制中心科室结果一、检査说明四川省护理质量控制中心护理质量评价标准护理质量评价标准1.身份识别与沟通管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%。2.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。备注：患者用药时的身份识别与查对按《安全用药管理质量评价标准》相关要求执行。文件编号：ZLBZ-TA002制订日期：2014.05安全用药管理质量评价标准2.3只在紧急抢救时执行口头医嘱2.4口头医嘱执行者需复述确认，双人核查后执行2.5医嘱班班双人查对并签名2.6护士长每周参与医嘱大査对并签名3.危急值管理3.1病区有危急值管理目录3.2接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误3.3接获危急值后及时报告经治医生或值班医生，并记录3.4危急值报告记录完整、规范4.病区对身份识别与沟通管理有自查、分析及改进措施5.无患者身份识别错误事件发生落实率接受检查者签名1.符号意义：“√表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“职表示不适用或不涉及。2.检查频次：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。二、指标计算公式文件编号：ZLBZ-TA001制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检査部门：受检科室：检査日期：检查人：病案号及检査结果1.身份识别与査对1.1对就诊患者住院病历施行唯一标识管理（社保卡编号、身份证号、病历号等）1.2住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”识别患者身份1.3重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室）使用“腕带条码技术识别患者（儿）身份1.4对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）1.5诊疗活动时至少同时使用姓名、病历号等两项信息核对）1.6为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗活动时）患者姓名、病历号/就诊号1.7用电子设备（如PDA）辨别患者身份时1.8诊疗活动时应邀请患者或其近亲患者姓名2.医嘱执行査对2.1医嘱转抄（录）后，由转抄和执行者核对并签名2.2有疑问和模糊不清医嘱及处方澄清后执行患者身份识别与沟通管理质量评价标准检查项目11.配制药品前检查药品（包括溶媒）的有效期及质量12.配制药品前检查输液用物的效期及质量13.给药时请患者或其亲属陈述患者姓名15.给药后再次核对上述信息并签字确认16.患者自带药品的管理和使用符合医院相关规定18.根据给药时间分次发放口服药并说明用法20.观察药物不良反应并及时报告处理护理质量评价标准8.6有危险品警示标识9.严格遵医嘱给药10.给药前査对医嘱与患者用药信息14.给药时核对患者姓名、床号、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间17.注射器一人一用一抛弃19.指导/协助患者服药21.告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项22.病区对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录23.药品无过期24.药品无变质6.高警示药品管理6.1有高警示药品目录6.2专柜存放6.3有高警示标识7.低温保存药品（冰箱内药品）7.1冰箱药品分区存放7.2冰箱内高警示药品有警示标识7.3易混淆药品有警示标7.4药品有启用日期及过7.5冰箱温度符合药品7.6有温度8.外用药品8.1专区存放8.2分类放置8.3标识醒目8.4有启用日期及过期日期8.5危险品专柜上锁管理修订日期：2018年第1次修订检査部门:受检科室:检査日期:检査人:病案号及检查结果1.病区药品专人管理2.病区根据需要配备药品并有备用药品目录及数量清单3.对备用药品进行动态管理，遵循先进先出原则4.病区药品严格交接班，有交接记录5.麻醉及一类精神药品管理5.1保险柜存放5.2双锁双人管理5.3销毁双人签字5.4麻醉药品、一类精神药品实行批号管理，开具的药品可溯源到患者安全用药管理质量评价标准科室结果检査项目一、检査说明四川省护理质量控制中心一、检査说明四川省护理质量控制中心护理质量评价标准护理质量评价标准4.跌倒伤害某等级比率=同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数/统计周期内住院患者中发生跌倒伤5.跌倒管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）X100%o6.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检査人数-不适用人数）X100%。文件编号：ZLBZ-TA004制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检査部门：受检科室：检査日期：检査人:病案号及检査结果1.有效落实预防压力性损伤的制度流程住院患者压力性损伤预防与管理质量评价标准科室结果检査项目10.2活动范围内无障碍物10.3夜间照明适度10.4卫生间、浴室、配餐间、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施，有防10.5患者使用的床、轮椅、平车、助行器等瑜10.6有跌倒风险患者使用保护性床栏11.服用有体位性低血压副作用的药物半小时内卧位或坐位12.科室对跌倒安全管理有自査、分析、整改13.有住院患者跌倒发生率数据落实率接受检查者签名1.符号意义：“√表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属2.检查频次：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量：（1）根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求；（2）依次抽取危二、指标计算公式1.患者入院时跌倒风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽査总人数X100%。2.住院患者跌倒发生率（％。）=同期住院患者中发生跌倒患者例次数/统计周期内住院患者人日数X1000%。3.住院患者跌倒伤害率=同期住院患者中发生跌倒伤害例次数/统计周期内住院患者中发生跌倒的患者总例次2.单项正确或完整率（%）=各项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）X100%。文件编号：ZLBZ-TA003制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订受检科室:检査部门:检査日期:检査人:病案号及检査结果1.落实预防住院患者跌倒的制度流程2.选择合适的评估工具进行风险识别3.患者入院时进行跌倒风险评估4.根据病情、用药变化再评估并记录5.风险评估分值与患者实际病情相符6.告知患者/家属跌倒风险及防范措施，有记录7.高风险患者有警示标识8,高风险患者活动有人搀扶或帮助9.运动锻炼方式适宜10.环境和器物安全10.1地面清洁干燥住院患者跌倒预防与管理质量评价标准科室结果检査项目落实率接受检查者签名1.符号意义：“√表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属2.检查频次：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。二、计算公式1.安全用药管理落实率（%）=査完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）X100%。一、检査说明四川省护理质量控制中心护理质量评价标准3.样本量：（1）根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求；（2）依次抽取危二、指标计算公式1.患者入院时压力性损伤风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数X100%。2.住院患者院内压力性损伤发生率（%）=同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总数X100%3.压力性损伤管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/总的检查项目数-不适用项目数X100%。4.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）X100%。文件编号：ZLBZ-TA005制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订受检科室:检査部门:检査日期:检査人:病案号及检査结果1.标本釆集送检1.1釆血前：双人核对医嘱、《临床输血申请单》、标本管标签1.2告知患者釆血的目的、配合事项1.3釆血时：双人核对标本管标签、患者姓名、病案号及腕带相关信息输血管理质量评价标准科室结果检查项目10.至少每2小时翻身一次11.保持床单位平整、干燥、无屑12.做好失禁和潮湿管理12.1使用PH弱酸性/中性清洗液12.2皮肤清洁干燥12.3使用皮肤屏障产品13.加强营养管理13.1个体化营养指导13.2压力性损伤高风险患者有营养相关指标监测14.患者/家属知晓压力性损伤预防相关知识15.每次换药时对压力性损伤的愈合进行评估16.对压力性损伤风险管理有检查、分析与反馈17.有住院患者压力性损伤发生率数据指标收集分析与改进落实率接受检查者签名1.符号意义：“√表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属2.检查频次：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。2.选择合适的评估工具进行风险识别3.对每位患者进行压力性损伤风险评估4.按风险程度及病情变化进行动态评估5.风险评估分值与患者实际病情相符6.高风险患者有警示标识7.配备预防压力性损伤的设备材料8.医护人员能正确选用预防压力性损伤的设备材料9.有风险的患者每日皮肤检查，尤其是受压区域~.一、检査说明3.10连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换1次3.11血液制品不应加热，不应随意加入其它药物4.输血观察记录4.1观察患者局部和全身反应（如皮疹、寒战、发热等）4.2记录患者输血起始和结束时间、速度、输血量、患者主诉等4.3输血完毕，将输血记录单及发血记录单粘贴在病历中4.4出现输血不良反应及时报告处理，并填报《输血不良反应报告单》5.使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范6.输血完毕空血袋应低温保存24h7.护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程落实率接受检查者签名1.符号意义：“√表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“职表示不适用或不涉及。2.检查频次：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量：（1）根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求；（2）依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。二、指标计算公式1.6釆血完毕，双人核对标本管标签、患者姓名、病案号及腕带相关信息1.7釆血人与核对人在《输血申请单》指定位置签名1-8医护人员与输血科人员双方核对患者信息并签名2.取血2.1取血时取血者检查血液物理外观、血袋封闭、标签及包装完全合格2.2发血者、取血者双人核对受血者姓名、科室、病案号、血型（包括Rh）、血液品种、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液有效期，并签名2.3临床科室取回的血液应尽快输注，不得自行储血3.血液输注3.1输血前核对：一人持病历、发血记录单，另一人持血袋，逐项执行一人先诵读，另一人复读；核对一遍后交叉再次核对3.2输血前核对内容：患者姓名、科室、病案号、血型（包括Rh）、血液品种、血量、血袋编号、•殳配血试验结果、血液有效期、质里3.3输血时核对-申两名医护人员带病历、发血记录单、血袋、输液单至患者床旁，双人核对，核对内容同输血前核对3.4输血后核对：双人再次核对，核对内容同输血前核对3.5参与核对的双人在输血单上签名3.6输血器符合国家相关标准要求3.7输血起始速度宜慢，应观察15min,无不适再根据患者病情和年龄调节滴速3.8从发血到输血结束不得超过4小时3.9血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注1.4一次只能釆集1个患者的血型鉴定和交叉配血标本1.5严禁从静脉输液通路中釆集血标本四川省护理质量控制中心护理质量评价标准2.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检査频率。3.样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。二、指标计算公式1.导管风险评估率=戴管患者完成风险评估人数/抽查戴管患者总人数X100%。2.非计划拔管发生率（‰）=同期某导管非计划性拔管例次数/统计周期内该导管留置总日数置X1000‰。3.导管管理落实率（%）=检查