解读医疗核心制度

解读医疗核心制度15项核心制度的名称•首诊负责制度•三级医师查房制度•危重患者抢救制度•会诊制度•查对制度•值班与交班制度•疑难（危重）病例讨论制度核心制度的名称•术前病例讨论制度•死亡病例讨论制度•新技术、新项目准入制度•手术分级制度•病例书写基本规范与管理制度•分级护理制度•临床用血审核制度•医患沟通制度执行现行医疗制度的现实意义•进一步规范诊疗行为•不断提高医疗质量，保障医疗安全•医务人员的自我保护•落实核心制度的记录是关键医疗核心制度的现行状况与要点解读首诊负责制度•第一个接诊患者的科室为首诊科室•第一个接诊患者的医师为首诊医师•首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历•需请会诊的，要及时会诊•需住院的，负责收住入院•要求询问病史、详细查体、必要的检查。•积极抢救急、危、重症患者•首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权•急危重患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备•急危重症患者住院、转院时，与对方做好交接•首诊医师下班时，与接班医师详细交接并做好交接记录三级医师查房制度•住院医师根据病情变化随时查房，每日至少两次•主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录;急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次•主任（副主任）医师查房，对新入院患者72小时内完成首次查房；日常查房每周至少两次存在问题•不能按规定及时查房（术后病人）•查房记录缺对病情的诊断、鉴别诊断的分析，体现不出上级医师技术水平•一级医师从头到尾都是一个人书写各项记录（没有其他人查房记录）•有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容，比如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定，注意观察病情变化。第2天主任查房：病情稳定，注意严密观察病情变化。•主任医师查房，住院医师记录不及时缺少对病史及体征的补充，对诊断的修正、分析、治疗意见记录不详细。危重患者抢救制度•任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者•制定应急预案要求各科分别定出各专业的应急预案•制定急、危、重症抢救技术规范。（各科制定）•日常一切抢救用品、药物要处于应战状态。•抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场•抢救中的口头医嘱，护士必须重述一遍，方可执行。•适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字•及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明•抢救结果，报告医务科。存在问题•抢救记录缺乏动态记录包括措施不详细（具体用药、液体不详）记录要求•病情变化•抢救起止时间•具体动态的抢救措施包括用药计量、方法及效果•参加抢救人员的技术职称及姓名•由亲自参加抢救人员书写•结果报医务科会诊制度•门诊会诊：首诊医师认真书写门诊病例由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊，被邀科室医师认真填写会诊意见。•急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。•院内会诊：被邀科室收到会诊单24小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成•院外会诊：按卫生部有关规定执行。医务科要做好每次院外会诊登记查对制度•开医嘱、处方或治疗时，要查对•执行医嘱时，要三查四对•使用药品时要查对•给药前要查对•手术、输血时要查对•医级科室要制定本科室的查对制度值班与交班制度•值班医师必须是有职业资格并在本单位注册的本专业医师•一、二线值班医师实行坐班制不得擅离职守。要求值班医师应处在应战状态，保持联系电话畅通；及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录。•对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，双签字•重大问题，及时报告科主任或医务科，夜间报告总值班。存在问题•危重病人交接班记录不全（仅些详间病历）。•ICU缺危重病人交接班记录制度）记录要求•患者一般情况•病情危重的主要表现包括神志，生命体征等•当班所给与的处置及效果•交班时的主要病情•下班需要的连续性治疗疑难（危重）病例讨论制度•凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。•三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；二周未确诊或病情复杂，涉及多个学科，全院讨论。•讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员•经治医师报告病历•讨论目的•讨论意见（每人发言记录）•结论或主持人意见术前病历讨论•中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术、特殊手术均必须讨论。包括一类手术但年龄大、体质差、基础病较多、报医务科审批的也必须讨论。•讨论记录内容：•时间、地点、主持人、参加人员•明确诊断•手术指征（包括本次手术的理由）•手术准备情况（包括患者精神状态、告知、签字是否完善）•手术方案（具体方案）•麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施。•术后主要治疗、护理措施•术中用血的选择•围手术期抗菌素的选择死亡病例讨论制度•凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来的及办好住院手续死亡者都必须要组织讨论。•一般在死亡后一周内讨论，特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周后讨论•讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人•病历报告•个人发言记录，重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。•小结新技术、新项目准入制度•必须符合有关法律、、法规、伦理道德•不能开展安全性、有效性未经临床实践的技术项目•要与科室专业技术水平相当•不能开展跨科室、跨专业技术项目•审批程序：•科室论证报告与申请表——医务科审核——院专家委员会论证并记录——院领导审签——医务科备案——通知科室开展•开展过程中，医务科进行全程监管并作好监管记录，及时降低风险成本•科室定期总结评价•及时记录新技术、新项目立即终止的情况•尊重患者的知情权、选择权手术分级管理•医师分级：住院医师（高年资、低年资）；主治医师（高年资、低年资）；副主任医师；主任医师•手术分类（一类、二类、三类、四类），并附有各科室给类手术目录，交医务科审批备案。•手术类型要与医师级别相符合重大手术、特殊手术审批制度•凡疑难、高危、致残、新开展和特殊手术，要执行上报审批制度。•审批程序：科内进行术前讨论——填写（重大手术、特殊手术审批表）——医务科审核——主管院长或院长审批——施行手术。•急诊抢救手术电话报告科主任、医务科或主管院长。•手术结果报告医务科•分级护理制度临床用血审核制度•严格掌握输血适应症•《临床输血申请单》由主治医师审查签字。1000毫升以上科主任签字；输全血报医务科审批。•履行告知手续，并在《输血治疗同意书》上签字。急诊不能签字者报医务科并在病历中记录。•输血前检查血型、凝血系列、免疫系列。•急诊用血输血前必须先抽取血样备检•严格执行《临床书写技术规范》•输血四单必须入病历•一次备血量大于2000毫升要报批•科室建立输血登记本•取回血后要交接麻醉安全管理•麻醉诊疗常规（含麻醉技术操作规范）•麻醉意外处理预案•麻醉前访视与麻醉后随访制度•访视与随访记录入病历•手术病人交接制度，并做好交班记录•开展麻醉讨论医患沟通制度•一、医患沟通的内容•（一）医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题•（二）“医患沟通”的三个层面•1.是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。•2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。•3.是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。•二、医患沟通的主要形式和要求•1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。•2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。•3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。•4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。•三、医患沟通的技巧与方法•（一）基本要求尊重、诚信、同情、耐心•1.一个技巧倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，•2.二个掌握掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。•3.三个留意留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。•4.四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。•（二）沟通方法•1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。•2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。•3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。•4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。•5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。•四、“医患沟通制”的制度保障•把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。医疗核心制度的执行与监管•修改、补充、完善医疗核心制度，并汇集成册，发放员工。组织学习•科主任、护士长首先应该认真学习，熟知掌握，模范执行。加大监管力度•科室监管•院方监管：环节监管终末监管