008JCI医院评审标准第四章《患者治疗》COP

2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华1JCI医疗机构评审标准（第三版）第四章《患者治疗》CareofPatients(COP)2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华2概述•（1）医疗机构的主要目的是为患者治疗。•（2）在一个支持性环境中针对患者的特殊需要提供最适宜的治疗需要高水平的计划和协调。•（3）患者的治疗过程中有些活动是基本的。为患者提供治疗的所有科室都包含这些基本活动：•◆为每一位患者制定并实施治疗计划；•◆监测患者了解治疗结果；•◆必要时修改治疗计划；•◆完成治疗计划；•◆制定随访计划。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华3概述•（5）许多医生、护士、药剂师、康复治疗师和其他医务人员都要完成这些任务。•（6）每个医务人员在患者治疗中都有一个明确的角色。其角色定位取决于相应的执照、证书、资格、法律法规、个人特殊技能、只是和经验以及单位规章制度或岗位职责。•（7）有些护理可由患者或其家属或其他受过训练的陪护人员来执行。•（8）患者评估（AOP）标准（参见71-94页）描述了提供医疗服务的基础----根据对每个患者需要评估而制订的一套治疗方案。•（9）该医疗服务可以是预防性的，姑息性的、根治性的或康复性的，可以包括麻醉、手术、用药、支持疗法、或各种方法组合。•（10）仅有治疗方案还不足以取得理想的预后。医疗服务必须在为患者提供服务的所有人员间协调与整合。标准-1•以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。•COP.1有规章制度和程序和适用法律法规指导对所有患者统一规范的治疗。•COP.2有程序整合与协调对每个患者的治疗。•COP.2.1对每个患者的治疗均有计划并写入病历。•COP.2.2有权给患者些医嘱的人应在病历中的统一位置书写医嘱。•COP.2.3执行过的操作应写入病历。•COP.2.4患者和家属应知情治疗的结果包括意外结果。•COP.3有规章制度和程序指导高危患者的治疗和高风险服务的提供。•COP.3.1有规章制度和程序指导急诊患者的治疗。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华4标准-2•COP.3.2有规章制度和程序指导全院的心肺复苏服务。•COP.3.3有规章制度和程序指导血液及血液制品的处理、使用和输入。•COP.3.4有规章制度和程序指导依赖生命支持患者或昏迷患者的治疗。•COP.3.5有规章制度和程序指导传染病患者和免疫抑制患者的治疗。•COP.3.6有规章制度和程序指导透析患者的治疗。•COP.3.7有规章制度和程序指导约束具的使用和对使用约束具患者的治疗。•COP.3.8有规章制度和程序指导老年患者、残疾人、儿童和易受虐待人群的治疗。•COP.3.9有规章制度和程序指导化疗或其他高风险用药患者的治疗。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华5标准-3•COP.4根据患者的营养状况及其临床治疗需要，为患者常规提供多种多样和适宜的食物选择。•COP.4.1食物准备、处理、储存和派送应是安全的并遵守法律、法规和目前惯例。•COP.5存在营养风险的患者应接受营养治疗。•COP.6患者应获得有疼痛管理的支持。•COP.7医疗机构提供临终关怀服务。•COP.7.1配合所提供的治疗和服务，应为临终患者及其家属进行评估和再评估以满足个体化的需要。•COP.7.2对临终患者的治疗应最大程度地满足其舒适和尊严。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华62009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华7《患者治疗》CareofPatients(COP)第一节对所有患者的治疗服务2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华8COP.1标准、含义•COP.1标准：•有规章制度和程序和适用法律法规指导对所有患者统一规范的治疗。•COP.1含义：•（1）有同样健康问题和治疗需要的患者有权接受全院同样质量的治疗。•（2）贯彻“同等水平医疗质量”的原则需要医院领导规划和协调患者的治疗。•（3）特别是在不同科室的相似患者群体接受的服务应有规章制度和程序的指导，以确保服务的统一性。•（4）另外，医院领导应确保每周的每一天和每天的所有工作班组都有同等水平的医疗护理。•（5）那些规章制度和程序应遵守适用法律法规，在广泛合作的基础上制订出来并规定治疗程序。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华9COP.1含义（接上）•（6）统一规范的患者治疗主要反映在以下方面：•①就医可及性和医疗护理的适宜性与患者的支付能力或支付来源•无关。•②在每周每日每时刻都能获得具有资质的医务人员的适宜医疗服•务。•③病情急重程度决定资源分配以满足患者需要；•④全院为患者提供同等水平的治疗（例如麻醉服务）。•⑤全院有相同护理需要的患者获得同等水平的护理服务。•（7）统一规范的患者治疗有利于资源高效利用，有利于全院类似治疗的效果评价。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华10COP.1衡量要素•（1）医疗机构的领导合作制订统一规范的治疗程序。（参见ACC.1.1和AOP.4，衡量要素1）•（2）规章制度和程序指导统一规范的医疗服务并反映相关法律法规。•（3）统一规范的医疗服务应满足含义解释中1至5条要求。（参见ASC.3，衡量要素1）2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华11COP.2标准、含义•COP.2标准：•有程序整合与协调对每个患者的治疗。•COP.2含义：•（1）患者治疗过程是动态的并涉及众多医务人员，多个科室和服务部门。•（2）整合协调各种患者治疗活动的目标是形成高效治疗过程、更有效地利用人力和其他资源，以及产生更好的患者预后。•（3）因此，医院领导应利用各种工具和技术，更好地整合协调给患者的治疗（比如治疗小组，多科联合查房，联合治疗计划表，一体化病历和病理管理者等）。（参见AOR.4含义）2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华12COP.2含义（接上）、衡量要素•（4）病历应有利于并反映治疗的整合与协调。特别是每个医护人员都在病历中记录其对患者的观察和治疗。•（5）同样，患者治疗小组会议的结论或类似的兵力讨论的结果都应写入病历。（参见COP.5，衡量要素2）•COP.2衡量要素：•（1）治疗计划在不同场所、科室和部门得到整合与协调。•（2）治疗的提供在不同环境、科室和部门得到整合与协调。•（3）任何患者治疗小组会议或其他病历会诊的结果或结论都应写入病历。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华13COP.2.1标准、含义•COP.2.1标准：•对每个患者的治疗均有计划并写入病历。•COP.2.1含义：•（1）患者治疗过程应仔细做好计划以取得最佳效果。•（2）计划过程应利用初次评估与定期再评估的数据来确定治疗、操作、护理和其他治疗措施，并按优轻重缓急加以实施，以满足患者需要。•（3）患者和家属应参与治疗计划的制订过程。•（4）治疗计划记入病历。•（5）治疗计划应在住院患者入院后24小时内完成。根据主管医务人员的再评估，治疗计划应更新以恰当反应患者病情变化。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华14COP.2.1含义（接上）•（6）为患者制订的治疗计划一定要针对其实际需要。•（7）患者需要可能因临床病情改善而改变、也可能在常规的再评估有新发现（如实验室或放射影像检查结果）或病情突变（如昏迷）而改变。•（8）因为需要变了，患者的治疗方案也要随之发生变化。•（9）这些变化应写入病历，作为首次计划的补充，或作为新的治疗目标，或指定全新的治疗方案。•（10）注意：单一综合的治疗方案优于各医生单独制定各自的治疗方案。•（11）每个患者的治疗方案应反映个体化的、客观的和实际的治疗目标，以有利于再评估和更新治疗方案。COP.2.1衡量要素•（1）治疗计划应在住院患者入院后24小时内由其主管医生、护士和其他医务人员制订完毕。•（2）治疗方案是个性化的，并依据患者的首次评估数据。•（3）治疗方案根据医务人员对患者的再评估进行适当更新或修改。•（4）每个患者的治疗计划应写入患者病历。•（5）治疗计划得以落实。•（6）为患者提供的治疗由提供治疗的医务人员写入患者病历。（参见ASC.7.2、ASC.5.2，衡量要素1和COP.2.3，衡量要素1）2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华152009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华16COP.2.2标准、含义•COP.2.2标准：•有权给患者些医嘱的人应在病例中的统一位置书写医嘱。•COP.2.2含义：•（1）患者治疗活动包括各科医嘱，如实验室检查、用药、护理和营养治疗。•（2）有关诊断性、手术性和其他操作性医嘱由具有资质的人员作出。•（3）这些医嘱如需及时执行则应保证其可及性。•（4）将医嘱写在常用医嘱单上或病历中统一固定的位置以利于医嘱执行。•（5）书面医嘱帮助员工理解医嘱的具体要求，何时执行和由谁执行等。•（6）医嘱可写在医嘱单上，定期或出院时转抄到患者病历中。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华17COP.2.2含义（接上）•（7）各医疗机构决定：•●哪些医嘱必须是书面而非口头的；•●哪些影像诊断和临床实验室检查的医嘱必须要提供临床适•应症／理由；•●任何特殊环境的例外，比如急诊室和重症监护病房（ICU）；•●谁有权写医嘱；•●医嘱应写在病历的什么位置。•COP.2.2衡量要素：•（1）医嘱按要求书写并遵守本单位的规章制度。（参见MMU.4)•（2）影像诊断和临床实验室检查医嘱应包括临床适应症／理由，以作出解释。•（3）只有那些被准许的人才可以写医嘱。•（4）医嘱应写在病历中统一的位置。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华18COP.2.3标准、含义、衡量要素•COP.2.3标准：•己施行的操作必须记录在病历中。•COP.2.3含义•（1）已执行的诊断和其他操作及其结果应写入患者病历。•（2）这些操作包括内窥镜、心导管和其他侵入和非侵入性的诊断和操作治疗。（外科手术操作见ASC.7.2，衡量要素2和COP.2.1,衡量要素6）•COP.2.3衡量要素：•（1）已执行的操作写入患者病历。•（2）已执行完操作的结果写入患者病历。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华19COP.2.4标准、含义、衡量要素•COP.2.4标准：•患者和家属应知情治疗的结果包括意外结果。•COP.2.4含义：•（1）医疗护理过程是一个持续不断地循环，评估和再评估、计划和提供治疗以及评估预后。•（2）患者及其家属应知情评估结果、知情计划的护理与治疗，并让参与治疗决策。•（3）这样，要完成与患者的信息沟通，他们需要知情护理和治疗的结果。这包括知情任何意外的治疗结果。•COP.2.4衡量要素：•（1）患者和家属已被告知其护理与治疗的结果。（参见PFR2.1.1衡量要素1）•（2）患者和家属已被告知其护理与治疗的任何意外结果。（参见PFR2.1.1，衡量要素2）2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华20《患者治疗》CareofPatients(COP)第二节高危患者的治疗和高风险服务的提供2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华21COP.3标准、含义•COP.3标准：•有规章制度和程序指导高危患者的治疗务和高风险服务的提供。•COP.3含义：•（1）医疗机构为具有不同医疗需要的广大患者提供医疗护理服务。有些患者因为其年龄、病情、或其需要的危急性被认为是