附表1--康复科常见病及中医优势病种诊疗方

附表1康复科常见病及中医优势病种诊疗方案（2011）脑卒中后遗症诊疗常规一、概述中风又名卒中。因本病起病急骤，证见多端、变化迅速，与风行善行数变的特征相似，故以中风名之。本病是以卒然昏仆、不省人事，伴口眼喎斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症的一种疾病。二、临床表现卒然昏仆、不省人事，伴口眼喎斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症。中经络，一般无神志改变而病轻；中脏腑，常有神志不清而病重。三、诊断依据1.以半身不遂、口舌歪斜、舌强语塞、偏身麻木，甚则神志恍惚，迷蒙、神昏、昏愦为主症。2.发病急骤，有渐进发展过程，病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。3.常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素。每因恼怒，劳累、酗酒，感寒等诱发。4.做血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查。有条件做CT、磁共振检查，可有异常表现。5.应注意与痫症、厥证、痉病等鉴别。四、中医治疗1.药物疗法根据脑卒中的发病特点、现代康复理论的认识及中医非药物疗法的特点，我们把脑卒中分期论治，分为三期即弛缓期、痉挛期、恢复期。⑴弛缓期、痉挛期：弛缓期的临床表现为患者的偏瘫侧肢体弛缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，多是中风的早期；痉挛期的临床表现为明显的上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛。①阳证症状：突然半身不遂，或神昏，面红目赤，躁扰不宁，项强，甚则抽搐，痰多息促，鼻鼾身热，口咽干苦，便秘。舌质红或绛，舌苔黄、厚、腻或燥，脉弦、滑、数。治法：清热涤痰，通腑醒神方药：中风1号或涤痰汤加减中风1号方药组成：羚羊角5g夏枯草15g生地10g丹皮20g胆星5g黄芩15g等中成药：选用安宫牛黄丸、至宝丹、牛黄清心丸等清心开窍类中成药；静脉滴注路路通或红花注射液，佐以醒脑静注射液或清开灵注射液。②阴证症状：突然半身不遂，或神昏，面色苍白，肢体瘫痪不收，二便失禁，气息短促，痰涎壅盛，四肢逆冷。舌暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或微。治法：温阳益气，活血醒神方药：中风2号或参附汤合生脉散加减中风2号方药组成：人参10g黄芪30g制附子10g石菖蒲15g川芎20g水蛭10g等中成药：静脉滴注路路通或红花注射液，佐以参麦、生脉或参附注射液。⑵恢复期恢复期的临床表现为患肢出现分离运动。恢复期的患者以非药物疗法为主。非药物治疗主张在中风发生或发生后72h、生命体征稳定早期介入，降低致残率，重塑运动模式。①风痰瘀血、痹阻脉络：症见:半身不遂，口舌歪斜，半身不遂，舌强语謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，便秘尿黄。舌质暗，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。治法:熄风化痰、活血通络方药:化痰通络汤加减天麻15g钩藤12g半夏12g白术10g茯苓15g胆星5g当归10g川芎15g香附10g丹参15g陈皮12g红花10g大黄5g②气虚血瘀：症状：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌强语謇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，自汗。舌质暗，舌苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。治法：益气活血，通经活络方药：补阳还五汤加减黄芪30g桃仁10g红花10g川芎15g当归15g赤芍15g丹参15g地龙10g僵蚕6g鸡血藤20g③阴虚风动：症状：半身不遂，肢体麻木，舌强语謇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌质暗淡，少苔或光剥，脉细弦或数。治法：滋阴潜阳，熄风通络方药：镇肝熄风汤加减白芍25g生地20g天冬15g麦冬30g玄参15g牛膝15g生龙骨20g生牡蛎20g龟板20g女贞子15g丹参15g当归10g旱莲草12g2.非药物疗法：⑴针灸①头针：取顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线等双侧运动区和感觉区的穴位；②体针：百会四神聪合谷悬钟足三里后溪肩髃手三里曲池外关三阴交太冲等穴③临证加减：针灸治疗中风尿便失禁取穴：腰奇腰眼百会针刺治疗中风吞咽困难取穴：金津玉液风池（双）廉泉（双）针刺治疗中风足内翻取穴：丘墟透照海、太白透束骨、交信透跗阳、阳陵泉透阴陵泉。针刺治疗中风口角歪斜取穴：风池地仓颊车迎香⑵推拿：适用于中风后半身不遂。取穴：风池肩井阳陵泉天宗曲池合谷环跳手三里委中承山等穴部位：颜面部、背部及四肢，以患肢为重点。⑶功能锻炼：半身不遂患者：宜适时进行患肢功能锻炼；失语患者：宜进行语言训练。五、护理①对中风急性期患者应避免不必要的搬动、情绪激动、用力咳嗽和排便等。②血压控制需适当，避免过高或过低。③积极治疗基础疾病，如糖尿病、冠心病和高血压等。④饮食：宜清淡，忌肥甘、辛辣刺激食物，多吃海鱼，戒烟酒。⑤生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度情绪波动，保持大便通畅。六、疗效标准1.基本痊愈：神经功能缺损评分缺少91%～100%，病残程度为0级。2.显著进步：神经功能缺损评分缺少46%～90%，病残程度为1级～3级。3.进步：神经功能缺损评分缺少18%～45%，病残程度为1级～3级。4．无效：各项指标无改变、评分减少或增加在18%以内。七、出院标准肢体功能基本恢复，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访。项痹病由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）,出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范围。一、诊断本病种参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准之中医病证诊断疗效标准第1.9条，第65款进行诊断。二、中医治疗方案颈椎病的病变过程中，并非一成不变，其发生、发展、愈后各个不同时期具有不同特点，故应将其分为急性期、缓解期、康复期诊治。我院临床以推拿、中药、牵引为主，随症配合其他辅助治疗2-3项。（一）分期界定按照颈椎病的病情演变过程和临床实际治疗情况，分期根据发病治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期。急性期的治疗时间基本为3-5天，患者病情急性发作，表现为颈项疼痛、上肢反射疼痛麻木、下肢行走不稳、持物无力或眩晕症状严重，颈部活动明显受限；缓解期的治疗时间为10天（第4-14天），此期患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状得到缓解，颈部活动有所改善；康复期为第3周，此期患者经治疗疼痛或眩晕等症状基本消失，颈部活动明显改善,但仍不耐疲劳。（二）分期分型治疗1.急性期颈椎病症状复杂，但此期常出现严重的疼痛、眩晕、颈椎功能严重受限，或急性脊髓受压的症状体征。“急则治其标”，此期治疗目的是迅速解除颈项背部肌肉痉挛、消除神经根炎症水肿、血管痉挛，缓解疼痛、眩晕等症状。总治则：疏经通络、行气活血、镇痛定眩（1）应急措施:①床边先行手法拔伸牵引2-3分钟，缓解症状，调整颈部垫枕角度，续以枕颌带牵引，重量3-5kg，持续牵引1-2小时，间隔休息30分钟。②点按后溪、落枕、昆仑、太溪、曲池、缺盆、中府穴，强刺激量，每穴约30秒，2次/日。③腕踝针取上5、6，留针24小时。（2）随症加减：①颈项疼痛或伴上肢反射疼痛麻木、活动受限。a有受寒史，表现颈项疼痛僵硬，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧之风寒阻络者，在项背部行擦法、加强拿风池、拿颈项、拿肩井以祛风散寒，配合桂枝加葛根汤加减；b伴后枕部疼痛予拿风池、点揉风府，摩挲后枕部，3-5分钟；c巅顶头痛予拿五经、点按百会，2-3分钟；d偏头痛明显者，予调整第2、3颈椎后关节，点揉风池、率谷、太阳穴及扫散法，3-5分钟；e伴上肢麻木疼痛者，予床边牵引制动，牵引角度及重量应调整到患者疼痛消失或明显减轻为度，牵引角度一般前屈15-30°，常选择短时间（10分钟）的重牵（8-10kg）至疼痛明显减轻后改为较长时间的轻重量（3-5kg）牵引，牵引时间每次30-60分钟，每天2-3次；f颈椎后关节错位引起疼痛、活动受限，予牵引下正骨法。②头晕目眩，伴恶心欲呕，卧床不起常规手法：头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，每穴各1分钟，以向头部传导为佳。开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。上颈椎错位予轻柔微调手法纠正错位。仰卧位间歇拔伸法3-5次。a伴欲呕或呕吐，劳累后诱发，舌淡苔白腻，脉弦滑或浮滑，痰湿上扰予桂枝加葛根汤合苓桂术甘汤加减b伴口苦咽干，受风寒后诱发，舌淡苔薄白，脉弦或浮弦考虑少阳不利予桂枝加葛根汤小柴胡汤为主加减c必要时静滴丹参注射液、灯盏花素注射液等，或口服抗眩晕中西药物。③出现脊髓受压症状、体征：下肢行走不稳、持物无力、束胸感，腱反射活跃、病理征阳性。a严格卧床制动。b床边牵引（颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者慎用）。C手法治疗建议由高年主治医师以上完成，以点穴通络解痉、拔伸调曲减压。d微波无热量或微热量15分钟，或电脑中频20分钟。e必要时静滴甘露醇、七叶皂甙钠等脱水药物3-7天。2．缓解期(治疗第4-14天)患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状减轻，颈部活动有所改善。此期治疗可充分发挥推拿手法理筋正骨的优势，调整颈椎内外动静力学平衡。以整体观念和辨证论治思想为指导，发挥经络系统的调整作用和中医推拿手法的补泻作用，“标本兼治”。⑴常规推拿治疗：治则：舒筋通络、整脊调衡目的：充分松解颈项背部肌肉，调整颈椎结构序列、曲度，达到新的动静力学平衡。根据具体情况选择坐位、俯卧位、侧卧位或仰卧位，以患者感觉舒适及便于治疗操作为宜。①理筋：ａ.从风池穴到颈根部，用拇指与其余四指相对应的拿捏法在后项部上下往返操作3-5遍。ｂ.滚法、掌揉颈项背部约5分钟至项背部微微发热。ｃ.弹拨颈背夹脊位置椎旁肌，由浅入深，反复3遍。ｄ.患者侧卧位：用拇指或大鱼际按揉法，沿颈脊旁0.5寸至上背部，颈脊旁1.5寸至项部至肩峰，及乳突开始沿两侧横突位置至缺盆穴3-5遍，使颈肩部紧张的肌肉得到充分放松。②整脊：复式拔伸整脊法患者仰卧位，施术者双手分持患者颈项部，拇指前置于下颌骨，四指后置于项后，分别取头颈部中立位、前屈位10°与前屈位20°进行纵向拔伸，每一组拔伸均为纵向拔伸30秒，间歇10秒，间歇时以双手四指在颈后部、横突部轻轻揉动，重复3次。取前屈角度拔伸时应加大拔伸力度。结束时以双手在颈部做揉法1分钟。或选择性施以坐位牵颈摇头法、侧卧位摇正法、短杠杆微调手法等，手法总以轻巧、沉稳为度。(2)随症加减①风寒湿痹阻：主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌、脉象：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。手法加减：ａ.患者取正坐位，医者立于其前侧，用拇指点按患者后溪、风府、风池、大椎，酸胀为度，意以祛太阳之风邪，散寒通络止痛；同时嘱患者主动做颈椎前屈、后伸、左右旋转或侧屈等运动，幅度由小逐渐加大。ｂ.拿风池、拿颈项、拿肩井，从上往下，反复3遍。ｃ.直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度，另外配合拔罐、热敷可获得良效。②气滞血瘀：主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌、脉象：舌质暗脉弦。手法加减：ａ.点揉大椎、肩井、膈俞、天宗、心俞、膻中，弹拨极泉、少海酸胀为度。ｂ.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。c.推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。另可配合走罐，刮痧以活血化瘀通络止痛。③痰湿阻络：主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁，纳呆或肥胖；舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。手法加减：a.头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，点揉脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟，开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。b.搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1分钟。c.摩腹以健脾和胃化痰，约5-10分钟。④肝肾不足：主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌、脉象：舌质红，少津，脉弦。手法加减：a.点揉肝俞、肾俞、足三里、夹脊、八髎等穴。b.拳背扣击颈背部督脉，膀胱经，以振奋阳气，大椎穴为重点。c.掌擦颈背腰部，直擦督脉、膀胱经，横擦肾俞、八髎透热为度，以温经通络，补肝肾，强筋骨。⑤气血亏虚：主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色晄白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡，少苔，脉细弱。手法加减：a.点揉脾俞、胃俞、气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。b.平推背部，从上往下，反复3遍。c.捏脊3-5遍、摩腹5-10