中国医疗卫生体制改革与基层卫生服务

1中国医疗卫生体制改革与基层卫生服务葛延风2报告结构一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾二、改革讨论中的若干热点问题三、对医疗卫生体制改革的前景展望四、关于社区卫生服务3一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（一）很多城乡居民无有效保障医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的基本现实是，大多数城乡居民无保障或无有效保障，仍必须主要靠个人及家庭力量抗拒疾病风险保障形式覆盖人口所占比例保障水平城镇职工基本医疗保险1.57亿约1/3（占城镇户籍人口）相对较高，但对部分人群只保大病（住院）新型农村合作医疗超过8亿基本实现全覆盖基本只保大病（住院），实际报销比例30％左右城镇居民医保年内在50%的城市实施报销比例稍稍高于新农合医疗救助总体上还是象征性制度4当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾大多数人缺乏基本保障带来的问题和后果很突出－－影响多数公众基本社会权利，医疗卫生事业公平性低下，影响和谐社会建设－－不利于疾病预防和早期干预，导致疾病负担上升－－很多小病得不到及时治疗而拖成大病，导致因病致贫等社会问题5当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（二）卫生投入绩效低下－－改革开放以来，我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增长速度和居民收入增长速度，也超过了大多数国家的卫生总费用增长速度。但国民健康结果改善程度却明显低于可比的大多数国家，一些卫生问题还有加剧之势，投入绩效过于低下。国际机构80年代初对中国的评价和世界卫生组织2000年对有关成员国卫生投入绩效的评价非常能够说明问题－－卫生投入绩效低下不仅影响国民健康结果，也影响公平性，还有其他诸多负面后果6当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾出现问题的根源：政府责任的全面弱化（缺失）－－在保障体制建设方面，公共筹资和分配职能弱化政府投入在卫生总费用中的比重只有17%左右，不仅低于所有发达市场经济国家，也低于很多发展中国家。最后的结果：能够享受医疗保障的人口数量低，对大部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消费品7当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾－－在服务体系建设方面布局和结构调整责任弱化；投入责任弱化；激励机制选择扭曲；监管责任弱化；医疗卫生服务体系事实上走向全面追求经济目标，公益性质全面淡化，进而导致可及性降低、干预目标和干预手段选择出现严重偏差，致使费用大幅度攀升，卫生投入绩效却全面降低－－其他领域的责任弱化问题也很突出：药品问题8二、改革讨论中的若干热点问题－－认真总结经验、教训，全面推进医疗卫生体制改革势在必行。核心是要全面强化政府责任，包括规划、投入、监管等。对此，可以说已经形成了全面共识。－－但在很多方面特别是具体政策选择方面，仍有不少分歧。一些问题值得深入研究和讨论9改革讨论中的若干热点问题第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？有观点认为，公共卫生是政府责任，但一般医疗问题不是严格意义上的公共品，应主要靠个人和家庭承担责任。我们的观点：不能！政府应承担保障责任－－普通疾病和传染性疾病的边界很难划分－－即使个体性疾病，如果完全由个人承担责任，很可能带来负面的社会后果；相反，如政府承担相关责任，则可以实现社会效益最大化10改革讨论中的若干热点问题第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？不少人主张，医疗保障特别是政府主导的医疗保障应保大病，因大病费用高，个人和家庭难以承担。常见病、多发病花费少，可以由个人和家庭承担。我们的观点：基于中国国情，政府主导的医疗保障重点只能是常见病和多发病中国的经济现实决定了保大病的思路行不通！11改革讨论中的若干热点问题第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？针对部分低收入居民看不起病的问题，有人主张政府应建立专门针对贫困者的保障制度。中高收入群体因有支付能力，可以自己承担责任我们的观点：普惠方式更好－－医疗风险的不确定性比较大，需对所有人提供保障－－针对特定人群不容易组织－－专门针对贫困群体实施保障，还难以避免贫困陷阱问题，导致群体间矛盾12改革讨论中的若干热点问题第四，医疗保障的筹资模式应当选择保险方式，还是财政预算投入方式？医疗保障制度特别是基本保障制度究竟应采取保险方式筹资还是税收筹资（财政预算投入）是目前有很大争议的问题从理论和实践上看，两种方式各有利弊：－－在公平性、费用控制和反应性方面各有利弊－－保险筹资对就业结构的要求高，管理难度大我们的观点：基于中国国情，在基本保障方面，应选择财政预算投入；非基本保障可通过保险实施13改革讨论中的若干热点问题第五，在基本保障层面是认可差别还是追求统一？目前，在如何处理城乡之间、地区之间基本保障水平差异问题上，有人主张应继续坚持城乡有别、因地制宜的原则我们的观点：必须追求城乡之间、地区之间保障水平的基本一致，特别是在基本政府责任（基本公共品提供）方面－－基本保障是基本公共服务，必须体现公民权利的平等－－社会政策必须立足于缩小城乡和地区差距－－解决问题的基本出路是合理划分中央和地方关系14改革讨论中的若干热点问题第六，能否主要靠市场配置医疗服务资源？目前仍有观点认为，医疗服务应当靠市场配置资源、发挥医院的市场主体作用我们的观点：不行，必须强化政府的统筹规划职能－－市场自发配置资源无法解决地域可及性问题－－市场自发配置资源无法保证层级结构的合理－－国际经验值得注意具有奢侈品性质的服务例外15改革讨论中的若干热点问题第七，医疗服务机构能否以营利性部门为主？目前，打破“公立医院垄断”、全面向民间资本放开服务市场、通过强化竞争提高效率、降低价格的思路也很流行我们的观点：不行，公立机构的主导地位不可动摇－－利益目标冲突无法避免－－垄断并非都有害－－医疗服务的特殊性决定了竞争难以充分发挥作用－－医疗服务要讲效率，但需要对“效率”有明确认识；公立机构微观效率也并非一定低下。当前公立机构出现的问题是管理问题，不能因其存在问题就否认其存在意义和价值－－国际经验值得注意－－可以发展部分私营医院，但他们与公立机构的关系只能是补充关系，不应该也不可能“平等竞争”16改革讨论中的若干热点问题第八，医疗服务机构组织运行方式选择能否全面借鉴企业改革经验？不少人认为，应当象办企业一样办医院，强调效益，强调经济激励，强调自主权，甚至强调产权和增值我们的观点：不行－－医疗服务部门和企业在功能、目标上有巨大差异（物质财富创造VS消耗；利润VS公益）－－公立医疗服务机构也要讲“效率”，但这个效率不是“经济指标”－－强调公立机构“产权”和“增值”是伪命题－－国际经验值得充分注意－－过去医院“改革”的实践已经证明了问题－－“政事分开”、“管办分开”要谨慎！！17改革讨论中的若干热点问题第九，基本保障领域是补贴供方还是补贴需方：－－从国际实践经验看，很少有完全补需方的模式（信息不对称和部分产品不可购买）；且具体操作各有利弊－－有些东西是可买的，有些是不可购买的－－补贴需方（购买服务）需要很强的管理能力和管理技术，中国总体上不具备，且成本可能更高－－对补贴供方的怀疑主要是效率低下。事实上，通过管理体制创新，很多问题是可以解决的。在这方面，国际国内的成功经验非常多－－可以进行探索和试点，但如果没有周密制度设计和充分的经验总结，不可冒然推进18改革讨论中的若干热点问题第十：如何保护医务人员利益以及如何实施激励？保护义务人员利益、合理实施激励很重要，但如何保护、如何激励需要认真对待我们的观点：单纯经济激励特别是将个人收入与服务收入挂钩的做法再也不能继续下去了！－－基于竞争性人事制度基础上的岗位职级工资制仍应成为主导性分配制度－－可以实施一定的经济激励，但只能与公众满意度和健康绩效挂钩19三、对医疗卫生体制改革的前景展望新华社播发的国务院常务会议审议通过的卫生改革有关意见：总体目标是，到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务，不断提高人民群众健康水平。为此，必须坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，积极探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，努力建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统，建立健全医药卫生法律制度。20对医疗卫生体制改革的前景展望近期从解决“看病难”、“看病贵”问题入手，重点抓好五项改革：一是加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设。较大幅度提高参保率，妥善解决流动人口医保问题，健全城乡医疗救助制度。二是建立国家基本药物制度。科学合理确定基本药物，控制基本药物价格，减轻群众药费负担。三是健全基层医疗卫生服务体系。加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设。完善基层医疗卫生机构经费保障机制，加强队伍建设，提高服务水平。四是促进基本公共卫生服务均等化。完善城乡公共卫生服务体系，提高服务效率和质量。五是推进公立医院改革试点。改革公立医院管理体制和运行机制，推进结构调整和合理布局。加大政府投入，规范收支管理。改进医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为。21对医疗卫生体制改革的前景展望一、对改革方案的解读：基本思路已经明确，方向明确，值得乐观－－强调医疗卫生事业的公平性，确立了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标－－强调医疗卫生服务的公益性－－强调政府主导（坚持政府主导，有机发挥市场机制）22对医疗卫生体制改革的前景展望二、对存在分歧的主要问题都有了比较明确的选择1、政府有责任确保所有公众公平享有公共卫生服务和基本医疗服务－－不仅仅是公共卫生责任2、医疗卫生服务（保障）的重点是基本服务，包括公共卫生和基本医疗3、医疗保障制度建设的目标是实现全民覆盖，并逐步将不同保障制度实现融合4、医疗保障的筹资方式仍主要利用现有制度基础，采取保险方式，政府财政予以支持5、在基本医疗卫生制度建设方面，要全面缩小城乡之间、地区之间的差距23对医疗卫生体制改革的前景展望6、强化政府对医疗卫生资源配置的主导作用7、医疗卫生服务体系建设以公立机构为，社会力量补充8、完善对公立医疗服务机构管理，突出公益性9、加强政府投入，供需双方都补10、保护医务人员利益，合理实施激励其他：药品问题：建立基本药物制度，目标是实现有药可用、用得起药、用放心药和合理用药24对医疗卫生体制改革的前景展望三、要充分意识到改革的复杂性，不可盲目乐观1、所涉及到的利益关系过于复杂，既得利益的影响不可低估2、医疗卫生涉及很多具体、操作性制度设计与完善3、行政管理体制、财政体制需要配套改革4、国际经验也表明，一个比较完整的制度从设计到制度成型通常需要多年时间，不可能在短期内迅速形成25四、关于社区（包括农村和城市）卫生服务一、发展社区卫生意义重大－－解决医疗卫生服务的可及性只能以社区为基础－－对提高卫生投入绩效意义重大（基本国情挑战）基本国情决定了中国在卫生干预重点方面必须立足于预防，立足常见病、多发病诊疗和干预，这也只能依靠社区卫生服务体系－－以社区为基础，突出公共卫生服务和常见病、多发病诊疗，低投入照样可以获得良好健康结果。绝大部分健康问题（80%）可以在社区解决－－我国当年卫生事业取得巨大成就的主要经验也是突出社区卫生服务26关于社区（包括农村和城市）卫生服务－－发展社区卫生的政治和社会意义突出：符合人人享有基本卫生服务的目标以及建设社会主义和谐社会要求应该象重视义务教育一样重视社区卫生服务！！27关于社区（包括农村和城市）卫生服务二、强化社区卫生服务是改革的突破口－－虽然社会各界对二、三级医疗服务体系的问题、医疗保障制度的问题以及医药体制的问题有了比较清醒的认识，但鉴于体制惯性等问题，直接改革的难度大，短期内也不易见成效。从社区服务开始，可以实现联动，并对二三级服务及其他相关体制改革形成冲击作用－－