PICCO基本原理及参数解读及护理

+1.什么是PICCO？PICCO的基本原理+2.适应症及禁忌症+3.各项参数解读及临床意义+3.PICCO的护理+PICCO,（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput）即脉波指示连续心排血量监测，它是经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法的综合来对血液动力学和容量进行监护管理。+置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，用温度指示剂注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况。+测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数，并结合PICCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数，每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水、肺水指数。中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625温度测量电缆压力电缆6弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8°C)或室温盐水(24°C)A.热稀释参数左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV7B.动脉脉搏轮廓分析t[s]P[mmHg]压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）8通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t[s]P[mmHg]SV脉搏轮廓分析－原理热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）9热稀释参数（单次测量）心输出量/心指数CO/CI全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量/指数PCCO/PCCI每搏量SV/SI动脉压MAP，APsys，APdia全身血管阻力SVR/SVRI每搏量变异SVV、PPV+凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用Picco。+1.休克+2.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）+3.急性心功能不全+4.肺动脉高压+5.心脏及腹部大手术+6.严重创伤+7.脏器移植手术+1.瓣膜返流，室间隔缺损。+2.主动脉瘤+3.体外循环期间+4.严重心率紊乱+5.严重气胸。1、肝素过敏2、穿刺局部疑有感染或已有感染3、严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝4、接受IABP病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测19+容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV全新舒张末期容积GEDV每搏量变异SVV脉压变异PVV+流量/后负荷参数：心输出量CO每搏量SV系统血管阻力SVR心率HR动脉压AP+心肌收缩力参数：全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx+肺相关参数：血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI20ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0–5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40–60ml/m2全身血管阻力（SVRI）1200–1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70–90mmHg全心射血分数（GEF）25–35%心功能指数（CFI）4.5–6.51/min心率（HR）60–901/min舒张末期容积指数（GEDI）680–800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850–1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0–3.021全心舒张末期容积（GEDV）正常值680–800胸腔内血容积（ITBV）正常值850–1000在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力CVP+PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前负荷的情况PiCCO前负荷指标22SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异SVV每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。正常值10%SVV是...…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人23SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异-SVV2474岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血（GCS评分3），双侧胸部挫伤腹部超声检查未发现积液25血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%26超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液3487ml血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压?27由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果血压131/71mmHg心率104bpmCVP10cmH2OSaO298%28心输出量1.78l/minITBVi466ml/m2SVV26%EVLWi6.5ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!!!低(800-1000)高(10%)正常(10ml/kg)29来自案例1的经验•病人生命体征（CVP）正常时，也有存在低CO的可能•低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低3064岁男性，感染性休克，机械通气BP100/55mmHgHR90次/分CVP5cmH2O你是否考虑给病人补液体？31+CI3.1/min/m2正常+ITBVI779ml/m2偏低+EVLWI5ml/kg正常+SVV9%正常+SVRI802偏低+GEF27正常+提示外周血管扩张引起低的有效循环血量32+处理：给予去甲肾上腺素收缩外周血管+再次测量PiCCO数值：+BP130/70mmHgHR85次/分CVP7cmH2O+CI3.8/min/m2ITBVI850ml/m2SVV9%+EVLWI5ml/kgGEF27SVRI130033t[s]P[mmHg]dPmx=动脉压力曲线上数值最大的dP/dt正常值1300-2000mmHg/sdPmx反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数picco心肌收缩力参数34全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&3全心射血分数GEF右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关（25-35%）3595岁男性，感染性休克机械通气BP116/65mmHgHR120次/分CVP12cmH2OPICCO血流动力学参数：CI3.7/min/m2正常GEDI577ml/m2偏低SV45偏低EVLWI5ml/kg正常SVV13%偏高SVRI1802正常偏高GEF17偏低dPmx1200偏低36+处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺+再次测量PiCCO数值：+BP120/70mmHgHR100次/分CVP12cmH2O+CI4.2/min/m2GEDI685ml/m2SVV9%+EVLWI5ml/kgGEF19SVRI130037PICCO肺相关指标肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型EVLW3.0–7.0PVPI1.0-3.0PulmonarvBloodVolume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVPBVPBV正常ExtraVascularLungWater38血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线39两个病人都有胸片‘发白’案例分析PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_024033岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭EVLW只有5ml/kgCT显示大量胸腔积液PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0241+64岁男性，因院外跌倒后进入急诊+病人肥胖，有缺血性心脏病史，一年前发生心肌梗死，行PTCA及支架治疗。左心室功能不全PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0242PiCCO测量EVLW正常PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0243PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0244•胸腔积液不会被包括在EVLW的测量中•正常的EVLW有利于排除ARDS及其它引起低氧血症的肺部疾病•EVLW很可能成为ARDS定义标准的一部分来自案例的经验45血流动力／容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)3.03.0700850700850700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)1010101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525700-800850-1000Cat5.530700850700-800850-1000700-800850-100010101010V-V+=增加容量(!=慎重)V-=减少容量Cat=儿茶酚胺／心血管药物**SVV只能用于没有心律失常的完全机械通气病人70085010OptimisetoSVV**(%)101010测量结果目标治疗1.2.1010101046现在有效循环情况如何?..…..………………………………心输出量!前负荷怎样是否需要补液?.….………………......…全心舒张末期容积!后负荷如何血管活性药物?……..…...………………......…系统血管阻力!还是给与正性肌力药物?..………………......…左室收缩力指数!是否有肺水肿?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!......................................????????????????????.PiCCO临床应用COGEDVdPmxSV