输血制度解读及用血医疗文书管理

宁乡县中医医院输血制度解读及临床用血相关文书记录管理检验科黄建良•一、部分输血制度解读•二、临床用血相关文书记录管理•一、部分输血制度解读•1、宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则•2、宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度•3、宁乡县中医医院用血申请分级管理制度•4、宁乡县中医医院临床用血前评估和用血后效果评价制度•5、宁乡县中医医院临床医师用血权限考核制度•6、宁乡县中医医院输血适应症管理规定•7、宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则•一、成立医院临床输血管理委员会由分管院长、医务科、输血科、临床科室主任及专家组成。负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改。宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则•二、输血规范和科学合理输血•1.输血前必须完整填写《临床输血申请单》，由医疗组长或科主任核准并签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科备血。《临床输血申请单》由输血科负责保存，保存期为十年。•2．决定输血治疗前，医患双方共同签署《临床输血治疗知情同意书》，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名，存入病历。宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则•3．临床输血一次用血、备血量超过8单位时需经输血科医师会诊同意报医务科批准后才可用血。急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。•4．患者输血前必须进行肝功能、乙肝六项、输血前三项，结果存入病历。•5．各科主任、组长、主治（管）医师应根据《临床输血技术规范》，掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液，每年用血量纳入科室及医疗小组目标考核。宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则•三、血液贮存发放和输血质量管理•1．输血科在血液入库前要认真核对验收。经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。禁止接收不合格血液入库。•2．受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。•3．由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记。宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则•4．受血者配血标本要求3天之内，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天。•5．配血前对每批检验试剂实施质量监控。复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型和抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血。•6．血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时，操作完毕后自己复核。•7．由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。•8、提取的（出库）血液成分要求尽快输注，不得自行贮血。血液内不得加入其他药物。宁乡县中医医院临床输血管理相关制度和实施细则•9．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历，再次床边核对后输血。严格无菌操作。输血过程中应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应。•10．输血过程患者出现异常情况应按《临床输血技术规范》及时处理,并保留残留血液以备复查。医护人员应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。•11．输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单贴在病历中，如有输血反应应将详细情况记入病历，并将输完的血袋送回输血科2～8℃至少保存一天。宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度•《医疗机构临床用血管理办法》第三十条指出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。为进一步加强我院临床用血管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血管理，特制订本制度。宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度一、临床用血评价制度•临床用血评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度•《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条明显指出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度•1、用血合理性的评价：主要看是否严格按照输血适应症进行输血。输血适应症应严格按《临床输血技术规范》的要求制定。•2、输血后疗效的评价：主要是指输血后，医师要给予输血治疗后的疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行处理。宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度二、临床用血公示制度•制定临床用血专项检查制度，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理，促进科学、安全、合理的用血。•1、检查人员：由医务科成立临床用血专项检查小组。•2、检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少30份。宁乡县中医医院临床科室和医师临床用血评价及公示制度3、检查内容包括以下见个方面：•（1）《临床输血申请单》填写是否规范；•（2）输血前是否有免疫学检查；•（3）输血前患者是否签写《临床输血治疗知情同意书》；•（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；•（5）大量用血是否有审批；•（6）是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况。宁乡县中医医院用血申请分级管理制度•1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。•2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。•3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。宁乡县中医医院用血申请分级管理制度•4、紧急情况下需大量输血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话向输血科主任和医务科申请大量用血（红细胞悬液大于8单位，全血大于1600毫升），事后要补办大量用血申请审批手续。•5、大手术、器官移植及体外循环等治疗需输全血时，须经输血科医生会诊，由输血科主任签字后报医务科批准。•6、同一患者24小时累计用血超过8个单位且超过备血量的，需由输血科（血库）报医务科备案，并由医院输血管理委员会进行用血后评价。宁乡县中医医院临床医师用血权限考核制度•为进一步加强临床医师合理用血，建立起科学、规范的合理用血制度，特制定本工作方案将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。•1、考核小组（负责考核各科室人员）：组长：张亮成员：杨晓明、陈清华、黄建良、高瑶宁乡县中医医院临床医师用血权限考核制度•2、考核内容：•考核内容有具体指标，详见《宁乡县中医医院输血适应症管理规定》《宁乡县中医医院临床科室及医师临床用血评价及公示制度》《宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标》•3、考核方法和评价：•考核工作在考核小组监督下进行。严格考核纪律和工作态度，按评价指标客观进行评价。•考核结果为合格、不合格。考核结果不合格者将取消用血权限。临床合理用血评价表•临床合理用血评价表•姓名性别年龄病历号•科室床号申请医师•入院时间出院时间•一、输血前评估•1、实施输血申请医嘱分级管理：符合□不符B•2、输血前检测：有□无B•3、签署《输血治疗同意书》:是□否A•4、完整填写《输血申请单》:是□否C•5、输血适应症明确:是□否A•6、病程记录中输血指征描述：有□无B•7、符合贮存式自体输血适应症：是□否□•采取该血液保护措施：是□否B•8、符合术中自体血回输适应症：是□否□•采取该血液保护措施：是□否C•9、备血医嘱与实际输注量：基本相符□相差较大C•二、输血过程管理•1、病历中记录输血过程观察及监测：有□无B•2、输血反应记录:有□无B•3、输血不良反应处理：符合流程□不符C•4、输血前报告单查对记录：有□无C•三、输血后评价•1、输注疗效描述：有□无B•2、实验室检查指标：有□无C•3、发生输注无效后措施：有□无C•四、不合格用血病历评定标准•1、有任意一个A•2、出现二个B•3、出现三个C•4、出现一个B和两个C••考核结果：评价者：•时间：宁乡县中医医院输血适应症管理规定•一、输血适应症的条件•1.急性大量出血病人或手术中用血病人。•2.慢性出血导致血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2的病人。•3.血液病、各种血细胞减少或凝血因子缺失病人。•4.严重烧伤病人。宁乡县中医医院输血适应症管理规定•二、成份血的适应症•1.悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。•2.浓缩红细胞（同悬浮红细胞）。•3.洗涤红细胞：（1）主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者；（2）自身免疫性溶血性贫血的患者；（3）高血钾症及肝肾功能障碍的患者；（4）反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者。宁乡县中医医院输血适应症管理规定•4.白细胞：白细胞减少症。•5.血小板：（1）手术及创伤患者血小板计数50×109/L，内科患者血小板计数5×109/L，血小板10～50×109/L应根据临床出血情况决定是否需要输注；；（2）血小板数量正常但血小板功能低下的患者。•6.新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。•7.冷沉淀：主要用于甲型血友病，血管性血友病及纤维蛋白原缺乏症。宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标•一、输全血及成分输血的适应证•输血，包括输血液成分和血浆增量剂，可以补充血容量，改善循环，增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进免疫力和凝血功能，在外科领域中应用甚广，但有时可发生并发症，必须严格掌握适应证。•(1)全血：只适用于失血量已超过1000ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。•(2)红细胞：用于红细胞破坏、丢失或生成障碍引起的贫血伴缺氧症状。血红蛋白60克/升,或红细胞比积0.20时输注。宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标•(3)血小板：血小板数减少或血小板功能低下，伴有出血表现。血小板计数50×109/升，或血小板功能低下且伴有出血表现时输注。•(4)新鲜冰冻血浆：用于各种原因引起的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15毫升/千克体重新鲜冰冻血浆。•(5)新鲜液体血浆：主要用于补充凝血因子(特别是Ⅷ因子)的缺陷及严重肝病患者。宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标•(6)洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性疾病和阵发性睡眠性血红蛋白尿症、高血钾症或缺IgA抗原但已有IgA抗体的患者。•(7)浓缩白细胞：主要用于中性粒细胞减少并发感染，且抗生素治疗难以控制者。中性粒细胞0.5×109/升时输注。•(8)冷沉淀：用于甲型血友病、血管性血友病(vWD)、纤维蛋白原缺乏症等。宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标•二、输血的适应证、途径、速度和注意事项•1、适应证主要有以下几个方面：•①大出血出血是输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术中出血。一次失血量在500ml以内，可由组织间液进入循环而得到代偿，在生理上不会引起不良反应；失血500～800ml，首先考虑输入晶体液或血浆增量剂，而不是输全血或血浆；失血量超过1000ml，要及时输血；除上述制剂外，应输给适当全血，有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆。宁乡县中医医院输血前输血指征综合评估指标•②贫血或低蛋白血症手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。若条