慢性肾脏疾病临床实践指南-

慢性肾脏疾病临床实践指南：评估、分类和分层K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesForChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative(K/DOQI)AJKD200239,S1~266.DOQIWHYK/DOQI?背景目标演变意义WHYK/DOQI?背景透析技术作为肾脏替代治疗，拯救了数百万ESRD患者生命。美国ESRD患者的现状、趋势及预后。对肾脏疾病进展过程及其并发症的深入研究，导致延缓慢性肾脏疾病(CKD)进展和缓解并发症的干预手段的进步。对CKD干预的效果。延缓CKD进展，早期治疗并发症，改善预后，提高生存质量，应是肾脏病工作者今后的重点。很多CKD未被诊断和治疗，丧失了阻止其进展的机会。其原因是在CKD进展各阶段的分类和定义尚未达成一致。WHYK/DOQI?背景目标演变意义WHYK/DOQI?目标提供一套有关CKD分期和评价的标准术语对CKD定义对CKD分期对肾脏疾病的实验室检测指标进行评估分析肾功能分期与CKD并发症的相关性对肾功能丧失和发生心血管疾病的危险性进行分级提供有关CKD分期、评价、危险因素、分层的临床指南提供治疗指南（肾性骨病、脂代谢紊乱、血压控制正在进行中）WHYK/DOQI?背景目标演变意义WHYK/DOQI?演变1995年NKF开始组织透析病人生存质量(DOQI)的研究。1997年DOQI指南公布。产生了显著的影响。越来越多的证据显示：要想进一步改善透析病人的预后，必须首先改善ESRD病人的健康状态。在必须进行肾脏替代治疗之前，从肾脏的早期损伤到ESRD的各个阶段都有很多机会改善患者的预后。1999年NKF决定将初始的DOQI扩展至整个肾脏病领域。Dialysis改为Disease。新的指南称为K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative)。2002年K/DOQI公布。K/DOQI的制定原则。ClinicalPracticeGuidelinesForChronicKidneyDisease:Evaluation,ClassificationandStratification.KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative(K/DOQI)AJKD200239,S1~266.DOQIWHYK/DOQI?背景目标演变意义WHYK/DOQI?意义用语统一：1.更好地估计早期CKD发生率及可能发生CKD的高危人群2.推荐一些发现早期肾损害及向末期进展的实验室指标3.将疾病的临床表现和肾脏病的分期联系4.评价CKD进展的危险因素和其他不良预后相关的危险因素5.对延缓肾脏病进展、预防不利因素发生的治疗方法进行评价WHYK/DOQI?意义CKD是世界范围内的公共健康问题很多CKD未被诊断和治疗，丧失了阻止其进展的机会。CKD的一些不良后果，如CRF、CVD、过早死亡等可以被避免或延缓在成人CKD远较ESRD为多在美国760万成人(4.3%)有3-5期CKD(GFR60ml/min)1100万人(6.3%)有肾脏损伤(持续蛋白尿)NHANESⅢ1988~1994PrevalenceofCKDintheUSPopulation10.930.80.304024681012≥1.5≥1.7≥2.0ESRDSerumCreatininemg/dlNHANESⅢUSRDS指南1.慢性肾脏疾病的定义和分期通过早期发现和早期治疗，慢性肾脏疾病的不良结局常常可以避免。通过常规实验室检查，可检测出较早期的慢性肾脏疾病。无论何种病因，在肾脏损害和肾功能水平(肾小球滤过率GFR)的基础上，慢性肾脏疾病的诊断可以建立。根据K/DOQICKD分类：在慢性肾脏疾病患者中，无论何种病因，应在肾功能水平的基础上进行分期。指南1.慢性肾脏疾病的定义和分期慢性肾脏疾病(CKD)的定义标准1.肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常肾脏损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据注意：无论何种病因指南1.慢性肾脏疾病的定义和分期慢性肾脏疾病的分期阶段描述GFR(mL/min/1.73m2)CKD危险增加(有CKD危险因素)≥901肾损伤，GFR正常或↑≥902肾损伤，GFR轻度↓60-893GFR中度↓30-594GFR重度↓15-295肾衰竭15或透析指南2.评价和治疗慢性肾脏疾病的评价和治疗需要了解单独的但与本病相关的概念：诊断，疾病的合并症，疾病的严重性，并发症，肾功能丧失和发生心血管疾病的危险因素。CKD患者应当被评价和确定：诊断（肾脏疾病的类型）合并症情况肾功能水平评价的严重程度与肾功能水平相关的并发症肾功能丧失的危险发生心血管疾病的危险在CKD分期的基础上对每一位患者制定临床计划阶段描述GFR(mL/min/1.73m2)方案CKD危险增加≥90筛查(有CKD危险因素)减少CKD危险因素1肾损伤≥90诊断和治疗GFR正常或↑治疗合并症延缓CKD进展减少CVD患病危2肾损伤60-89评估进展GFR轻度↓3GFR中度↓30-59评价和治疗并发症4GFR重度↓15-29做肾脏替代治疗准备5肾衰竭15或透析替代治疗尿毒症每次就诊均应对以下内容进行给药方法的评价：基于肾功能水平的药物剂量调整检测药物对肾功能或慢性肾脏疾病并发症潜在的不利效应检测药物的相互作用如果可能，监测治疗药物在慢性肾脏疾病的所有阶段应把自我管理的行为纳入治疗计划如果不能为慢性肾脏疾病的患者制定出临床治疗计划，不能落实对病人的处方评价，或不能落实推荐的治疗，应当转诊患者给肾脏内科专科医生，或与肾脏专科医生共同管理病人。总之，当患者GFR30mL/min/1.73m2时，应将病人转诊给肾脏内科专科医生。转诊时肾功能051015202530351515-2930-5960-8990病人百分比估计的GFR(ml/min)80%病人GFR60ml/minn=718各专科转诊肾内科病人肾功能分布010203040506070内科心血管内分泌糖尿病执业医生其他1515-2930-5960-8990病人百分比计算的GFR(ml/min)n=213921026192165Levin,HorlASN2001当GFR＜60ml/min应考虑转诊，＜30ml/min必须转诊，若无GFR测定，当连续2次Scr男＞150μmol/L，女＞120μmol/L，相当于GFR50ml/min，不管这些人有无CKD的其他指标，例如蛋白尿都要转诊。EBPG2002何时转往肾科诊所指南3.CKD的高危人群一些人无肾损伤，GFR正常或增高，但有发生CKD的高危因素。作为常规体检的部分，应对所有的个体都进行评估（临床因素和社会地理因素评估），以确定他们是否有发展为慢性肾脏疾病的危险。可能发生CKD的高危人群，应检测肾脏受损的指标并进行GFR水平的测定。被发现有CKD的个体，应按照指南2的规定进行评估和治疗。对有CKD高危因素而未发现CKD的个体，应进行降低危险因素的治疗。并定期复查。发生CKD的高危因素糖尿病高血压自身免疫性疾病系统感染服用过与急性肾功能下降有关的药物急性肾衰竭恢复期年龄60岁肾脏疾病家族史肾脏质量下降CKD患者家族中ESRD频率50.80%35.30%13.90%0%20%40%60%≥9060-9060Cockcroft-GaultCreatinieclearanceAJKDESRD患者家族中蛋白尿频率53.30%36.80%5.20%2.40%2.40%0%20%40%60%NoneTrace1+2+3+DipstickProteinuriaAJKD在CKD分期的基础上对每一位患者制定临床计划阶段描述GFR(mL/min/1.73m2)方案CKD危险增加≥90筛查(有CKD危险因素)减少CKD危险因素1肾损伤≥90诊断和治疗GFR正常或↑治疗合并症延缓CKD进展减少CVD患病危2肾损伤60-89评估进展GFR轻度↓3GFR中度↓30-59评价和治疗并发症4GFR重度↓15-29做肾脏替代治疗准备5肾衰竭15或透析替代治疗尿毒症指南4.GFR的评估GFR的估计是评价肾功能的最好指标。GFR的评估是采用预测公式由血清肌酐浓度和年龄、性别、种族和体表面积这些变量计算出来的。以下公式可提供有用的GFR估计值：成年人，MDRD公式和Cockcroft-Gault公式；儿童Schwartz和Counahan-Barrat公式。不应单独使用血清肌酐浓度评价肾功能水平。临床实验室除报告血清肌酐值外，还应报告采用预测公式计算出的GFR估计值。成人计算GFR方法MDRD公式:(K/DOQI2002)GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154(Age)-0.203(0.742女性)(1.210黑人)简化MDRD公式:(JASN2000)GFR=exp(5.228-1.154xln(Scr)-0.203xln(年龄)-[0.299女性]+[0.192黑人])成人计算GFR方法Cockcroft-Gault公式：男性：GFR=（140-年龄）x体重kg/（72xScrmg/dl）女性：GFR=（140-年龄）x体重kg/（85xScrmg/dl）年龄或身材大小极端严重营养不良或肥胖骨骼肌疾病截瘫或四肢瘫痪素食肾功能快速变化应用有明显毒性，并靠肾排泄的药物以前当GFR＜30ml/min或为了决定对透析的需要时不能采用Cockcroft和Gualt公式或Cr倒数标绘。EBPG2002下列情况时GFR评估可能需测定清除率指南4.GFR的评估自动分析仪制造商和临床实验室应当使用国际标准校正血清肌酐检测。用收集定时尿量（如24小时）肌酐清除率测定不能改善其GFR估计值，且不优于预测公式得出的GFR估计值。在以下情况下24小时尿标本可提供有用信息：特别的规定饮食摄入个体的GFR估计（素食者饮食，肌酐酸补充）或肌肉容积异常个体的GFR估计（截肢术，营养不良，肌肉萎缩）。饮食和营养状态的评估。需要开始透析。指南5.蛋白尿的评价正常人尿中可以排出非常少的蛋白。尿蛋白排出持续增加通常提示肾损伤。肾脏疾病的类型决定了尿蛋白的种类，如白蛋白或低分子量球蛋白。尿白蛋白排出增加是糖尿病、肾小球疾病和高血压所致CKD的敏感指标。低分子量球蛋白排出增加是某些类型的小管间质性疾病的敏感指标。本指南中，“蛋白尿”指白蛋白、其他特殊蛋白、或总蛋白排出增加；“白蛋白尿”特指尿中白蛋白排出增加。“微量白蛋白尿”指尿中白蛋白排出超出正常范围但低于总蛋白检测（testfortotalprotein）的测出水平。由于慢性肾脏疾病的发生率和类型在成人和儿童不同，对蛋白尿检测和监测的指导方针不同。对成人和儿童的指南：在绝大多数情况下，对成人和儿童采用非定时（spot）尿标本检测和监测蛋白尿。通常对成人或儿童进行这些评价不需要收集定时尿量（整夜尿或24小时尿）。最好是清晨第一次尿标本，如果未得到清晨第一次尿标本，随机尿标本也可。大多数情况下，进行筛选检查可用尿测试条（dipsticks）检测蛋白尿：可用标准尿测试条检测增加的总尿蛋白。可用专门的白蛋白测试条检测白蛋白尿。对成人和儿童的指南：测试条检测阳性的病人（≥1+）应在3个月内进行尿蛋白定量检测证实蛋白尿（蛋白/肌酐比值或白蛋白/肌酐比值）。尿蛋白定量检测2次或以上阳性的病人(2次检测之间间隔1~2周)应诊断为持续蛋白尿并按照指南2描述的慢性肾脏疾病进行进一步的评估和处理。慢性肾脏疾病患者的蛋白尿监测应采用定量检测。成