心肺复苏后的高级生命支持-

LOGO心肺复苏后的高级生命支持（AdvancedcardiaclifesupportACLS）急诊科温培植高级心肺复苏：即进一步生命支持ACLS（Advancedcardiaclifesupport），是基础生命支持的延伸，主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。CPR’2010国际新指南时间就是生命——早CPR心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约40%心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约10%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施——CPR成功率几乎为0CPR“生存链”1.迅速识别心脏骤停，并启动急救反应系统2.尽早CPR，并强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗心肺复苏（CPR）的三个阶段第三个阶段第二个阶段第一个阶段延续生命支持（PLS）进一步生命支持(ACLS)基础生命支持（BLS)CRP三个阶段--核心技术第二个阶段第三个阶段第一个阶段·第一个CABD—(基础生命支持,BLS)公众普及C心脏按压A开放气道B人工呼吸D除颤第二个ABCD(进一步生命支持,ACLS)专业人员普及A气管插管B正压通气C心律血压药物D鉴别诊断·第三阶段——（延续生命支持PLS，脑保护）复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗高级生命支持概括为：ABCD高级气道（Airway）A维持呼吸（Breathing）B维持循环（Circulation）C鉴别诊断（DifferentialDiagnosis）D“A”——建立人工气道1、气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开始的标志和象征！））2、氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个ABCD阶段暂时使用）3、口/鼻咽管或舌钳（初级气道管理）4、紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）关于吸氧的浓度•在心脏骤停（SCA）最初数分钟后，组织缺氧逐步进展。CPR可提供25％一33％的心输出量。这种低输出量状态能维持很少量但是非常关键的血流供应心脏和大脑，此时组织缺氧将持续，直到有效的自主循环重新建立。组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒，酸碱失衡常会导致患者对化学治疗和电击反应迟钝。为了改善氧合功能，应在基础生命支持和循环支持过程中吸入100％浓度的氧。吸入高浓度氧可使动脉血氧饱和度达到最大值，从而达到最佳的动脉血氧含量，同时这种短期的氧疗方案不会造成氧中毒。•急救者应充分考虑CPR过程建立高级气道的利弊，一般宜在患者对初步的CPR和除颤无反应或自主循环恢复后再实施。气管内插管包括经口气管插管、经鼻气管插管和经环甲膜气管插管。不建议常规的环状软骨下压术，因为其会延误插管和影响通气。关于气管内插管监测呼出二氧化碳的建议：建议在所有环境（例如，入院前、急诊科、重症监护病房、病房、手术室）中以及在院内或医院之间转移时，检测呼出二氧化碳（二氧化碳图或比色法）1）以确认新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置。2）在实施心肺复苏过程中，在可行情况下持续监测二氧化碳图或呼气末二氧化碳可能有助于指导治疗，特别是可判断胸外按压的有效性。二氧化碳图波形5037.52512.50插管前插管后CPRROSC5037.52512.501分钟mmHgmmHg“B”——人工正压通气•对自主呼吸停止最有效的抢救措施•复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机•有氧供时，每次吹气量400~600ml，即潮气量8~10ml/kg左右•人工呼吸的频率为8~10次/分（患者有心跳时频率加快为10~12次/分）“C”——持续人工循环•整个心肺复苏过程中，应持续做胸外按压(仅电击除颤时例外)，频率至少为100次/分，中断时间最好不＞5秒钟•如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立紧急体外循环•气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各司其职直至病人恢复正常的窦性心律Defibrillation继续电击除颤Druggery给予复苏药物Differentialdiagnosis病因诊断与鉴别、对因治疗“D”——主要指复苏药物D1D2D3包括复苏药物在内，“D”一共有三层含义，分别是：给药途径途径1中心静脉与外周静脉给药(IVORIVgtt)途径2骨内给药（IO)途径3气管内给药中心静脉与外周静脉给药(IVORivgtt)•复苏时大多数患者不需要置入中心静脉导管，只需置人一根较粗的外周静脉导管。与中心静脉给药相比，外周静脉给药到达中心循环需要1～2分钟，药物峰浓度低、循环时间长，但建立外周静脉通道时无需中断CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体，所以复苏时首选外周静脉给药。如果从外周静脉注射复苏药物，则应在用药后再静脉注射20ml液体并抬高肢体10～20s，促进药物更快到达中心循环。骨内给药（IO）•骨内导管置入能提供一条不塌陷的静脉丛，骨内给药能起到与中心静脉给药相似的作用。骨内给药对液体复苏、药物输送、血标本采集都是安全有效的，适用于各年龄组使用。如果静脉通道无法建立，可进行骨内(intraosseous，IO)注射。如果除颤、外周静脉给药、骨内静脉丛给药均不能恢复自主循环，急救者应立即进行中心静脉穿刺给药。注意，中风或急性冠脉综合征溶栓后是中心静脉置管的相对禁忌证。气管内给药•如果静脉或骨内穿刺均无法完成，某些复苏药物可经气管内给予。利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管内给药后均可吸收。同样剂量的复苏药物，气管内给药比静脉(intravenous，IV)给药血浓度低。气管内给药产生的低浓度肾上腺素，可能产生β—肾上腺素能作用，这种作用是有害的，能导致低血压和低冠脉灌注压，有潜在降低自主循环恢复的风险。因此，复苏时最好还是采用静脉给药或骨内给药，以达到更高的药物浓度和更好药理学效应。大多数药物气管内给药的最佳剂量尚不清楚，但一般情况下气管内给药量应为静脉给药量的2～2．5倍。气管内给药时应用注射用水或生理盐水稀释至5—10ml，然后直接注入气管。“D1”——给予复苏药物复苏药物利多卡因肾上腺素阿托品胺腆酮多巴胺碳酸氢钠根据病人心脏骤停(SCA)原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。2010CPR国际新指南共推荐了6种药物，它们是：CPR时选用药物的新认识新三联（利多卡因、阿托品、肾上腺素）×老三联（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）×首选药物：肾上腺素、加压素√复苏药物肾上腺素•肾上腺素的作用是兴奋α-受体、β-受体。复苏关键是提高冠状A的灌注压，而冠状A是α-受体、β-受体分布密度最广的部位。推荐经典剂量理由：•由于肾上腺可刺激α-肾上腺素能受体，产生缩血管效应，增加CPR时冠状动脉和的灌注压，因此在抢救室速（VT）和无脉性VT时能产生有益作用。尽管肾上腺素已普遍使用，但很少有证据显示它能改善患者存活率。开始或逐步增加的高剂量肾上腺素偶尔能增加自主循环恢复和早期存活率，但在多项心脏骤停的研究中，与标准量（1mg）相比，高剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能，即使在开始用高剂量肾上腺素亚组患者亦是如此。在SCA的复苏中，每3-5分钟使用1mg肾上腺素iv或IO是恰当的，大剂量肾上腺素可用于某些特殊情况，如β受体阻滞剂或CCB过量时。如iv或IO通道通道延误或无法建立，可用肾上腺2-2.5mg气管内给药。肾上腺素用法：经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次递增量：肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！（碳酸氢钠最好不与肾上腺素类药物混合，以免后者失活。）推荐经典用法加压素-Vasopressin•是难治性室颤（VF）的首选药物，是一种抗利尿药物•用法40uiv，高剂量时，使周围血管收缩，半衰期10-20分钟，因作用时间较长而优于肾上腺素，加压素在CPCR中作用：①增加冠状动脉灌流量（20mmHg）②增加主要器官的血流量③增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给关于血管加压素•血管加压素是非肾上腺素能外周血管收缩药，也能引起冠脉和肾血管收缩。•3个随机对照试验和试验的荟萃分析证明，作为心脏骤停的一线血管加压药，血管加压素（40U，IV）与肾上腺素（1mg）相比在预后（ROSC、出院存活率或神经学预后）上无差异。•2个随机对照试验证明，心脏骤停时，联合使用肾上腺素和血管加压素与单独使用肾上腺素相比，在预后（ROSC、出院存活率或神经预后）上无差异。•一个随机对照试验表明，心脏骤停期间重复使用血管加压素与肾上腺素重复使用相比，没有增加出院存活率。复苏用药的“三不一快”•不主张一次大剂量地使用，推荐常规的标准剂量。如肾上腺素1mg/次标准剂量，每隔3~5分钟可重复给药一次，没有累积总量的限制.•不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1~2种最合适的抗心律失常药物。请注意，所谓“心三联针”或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰.•不主张心内注射，这种给药途径早已被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉（离心脏越近越好），并可考虑“弹丸式”给药，以加速药物尽快回流到心脏发挥效应；其次可选择气管内给药，在气管插管成功后，通过气管导管注入，但用量要翻1倍，加10ml生理盐水稀释即可复苏用药的“三不一快”•还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心肺复苏时不可以皮下或肌肉注射（惟独使用肾上腺素抢救过敏性休克例外）•快速建立静脉通路，并且及早注射复苏药物。开始心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下达第一个口头医嘱：“打开除颤仪，建立静脉通路！”。一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功，就应立即给予复苏药物，而不管ABCD进行到哪一步。所以，尽管“D”（电击除颤和复苏药物）是排在第四步的，但并不意味着要最后去做，应该越早越好！药物除颤•首选—胺碘酮、利多卡因•其次—普鲁卡因酰胺•尖端扭转型室速—硫酸镁1-2giv胺碘酮（可达龙）-Amiodarone作用：抗心律不齐药物阻断Na+、k+、Ca2+有β阻断作用副作用：动脉血压下降（约16%的病人）ARDS（成人呼吸窘迫症），故对于呼吸道疾患避免使用Q-T延长胺碘酮（可达龙）用法：•VF、无脉搏性VT可达龙初剂量300mg静注•VT时初剂量150mg，静脉推注•后均改为1mg/min静脉维持6h•在减为0.5mg/min静脉维持18h•最高剂量一般不超过2g胺碘酮与利多卡因比较•胺碘酮可影响钠、钾、钙通道，并有阻断α和β肾上腺素能特性.在CPR中如1次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg(或5mg／kg)静脉注射，然后再次除颤。如仍无效可于10—15min后重复追加胺碘酮150mg(或2.5mg／kg)。注意用药不应干扰CPR和电除颤。VF终止后，可用胺碘酮维持量静脉滴注。最初6h以1mg／min速度给药，随后18h以0．5mg／min速度给药，第一个24h用药总量应控制在2．0—2．2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。对除颤、CPR和血管加压药无反应的VF或无脉VT患者，可考虑静脉使用胺碘酮。在对院外复发VF／无脉VT的随机、双盲、对照研究中，胺碘酮300mg或5mg／kgIV，与安慰剂或利多卡因比较，能增加存活出院率。另一项研究表明，对VF或血流动力学不稳的VT患者应用胺碘酮，能持续改善对除颤的反应。静脉应用胺碘酮可产生扩血管作用，导致低血压，故使用胺碘酮前应给予缩血管药以防止低血压发生。初始剂量300mgIV／IO，后续剂量150mgIV／IO。利多卡因抗心律失常药物剂量：1-1.5mg/kg,iv,3-5′可重复,最大量3mg/kg。成人一般50-100mg，另微泵维持1-3mg/min。利多卡因局限：•室性心律失常应用利多卡因缘自早期的动物实验以及用药过程中发现它能抑制室性期前收缩和预防急性心肌梗死并发VT。院前双盲随机对照研究发现，使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因，而利