案例分析考核——社区获得性肺炎(daan)

国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期（案例已经修改）案例考核——社区获得性肺炎患者男，47岁，身高180cm，体重75kg，于4月7入院。主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。发热最高至40.2℃，在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退。每日夜间发热，第二日发热时间前移。于社区门诊静脉注射“头孢”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制。4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦4.5gq12h、阿奇霉素0.25qd”等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。患者自发病以来，神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化。既往史：既往体健，无结核等传染病接触史。个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。家族史：父母亲体健。否认家族遗传病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。查体：T38℃P76次/分R18次/分BP108/52mmHgSPO296%中年男性，急性病容，神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染、无瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，苍白，巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界不扩大，心率76次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无移动性浊音，麦氏点无压痛；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿，莫非氏征（—），双侧巴氏征（—）。辅助检查：4月4日血常规：WBC13.72×109LN83.5%L10.3%4月4日胸片：双肺纹理增多，右下肺炎不能排除，建议进一步检查。4月7日肺CT：右下肺炎。国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期入院诊断：社区获得性肺炎出院诊断：社区获得性肺炎主要药物治疗方案：治疗药物给药频次用药时间阿奇霉素0.25g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd4.7-4.8三拗片2片potid4.7-4.13氨溴索30mg+0.9%氯化钠注射液10mlivbid4.7-4.25氨溴索15mg+0.9%氯化钠注射液3ml高压雾化吸入bid4.7-4.14亚胺培南/西司他丁0.5g+0.9%氯化钠注射液100mlivgttq8h4.7-4.11万古霉素1g+0.9%氯化钠注射液200mlivgttq12h4.11-4.14利奈唑胺注射液0.6givgttq12h4.14-4.17利奈唑胺片0.6gpoq12h4.17-4.20入院后诊疗过程：4月7日（D1）主诉：乏力、发热，最高体温至38.8℃，咳嗽，痰量少，痰液粘稠不易咳出，易出虚汗。查体：听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。日最高体温34353637383940414-64-74-84-94-104-114-124-134-144-154-164-174-184-194-20入院日期体温-摄氏度体温国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期诊疗经过：给予亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素、清开灵、氨溴索治疗。4月8日（D2）主诉：虚弱，咳嗽较前频繁，咳痰，痰为黄色粘痰，量较前增多，体温仍高，最高体温可达39℃。查体：右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音低，右肺底可闻及少量湿啰音。辅助检查：血生化：ALT：38U/LAST：31U/LESR：76mm/hCRP1：104mg/L冷凝集实验（支原体抗体）1：40血常规WBC：10.63×109/L，N%：78.7%尿常规、大便常规无明显异常。痰涂片结果：鳞状上皮+白细胞++G+球菌：±抗酸杆菌：（—）。诊疗经过：停阿奇霉素，余治疗同前。4月9日（D3）主诉：发热，体温最高至39℃，出虚汗多。咳痰量少，右侧卧位不适。查体：听诊呼吸音低，右肺底可闻及湿啰音，较前增多。辅助检查：细菌培养结果已回：草绿色链球菌，干燥奈瑟氏菌。镜下诊断：慢性炎症可能性大。纤支镜灌洗液涂片：G++诊疗经过：冰袋物理降温后体温下降。下午行纤支镜治疗，镜下可见支气管壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分泌物，粘膜易出血，术中给予止血治疗，标本送检。药物治疗方案未变，继续观察病情变化。4月11日（D5）主诉：体温仍未能控制，昨日最高体温38.7℃，发热时畏寒，寒战。咳痰较前增加，多为黄色粘痰。查体：双肺呼吸音粗，右肺底可闻及大量湿啰音。辅助检查：纤支镜灌洗液细胞形态结果已回：片中见大量纤毛柱状上皮细胞，国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期未查到癌细胞。纤支镜灌洗液细菌培养结果已回：未见细菌生长，未见真菌生长。血培养：5天未见细菌生长。诊疗经过：停用亚胺培南/西司他丁，加用万古霉素。4月13日（D7）主诉：病情好转，体温逐渐降至正常范围，昨日最高体温36.7℃。咳痰减少，为黄白色粘痰，饮食睡眠好，二便正常。查体：T：36.4℃，BP:118/65mmHg，听诊呼吸音粗，右肺底可闻及少许湿啰音，较前减轻。诊疗经过：停三拗片，余治疗同前。4月14日（D8）主诉：体温正常，精神好，咳嗽咳痰减轻。左耳部有鼓胀感。查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺仍能闻及小水泡音。诊疗经过：简单测试患者左耳听力下降，停用万古霉素，改为利奈唑胺注射液。停氨溴索雾化吸入治疗。4月17日（D11）主诉：病情平稳，精神好，咳嗽、咳痰减少，未再发热，未出现耳部不适。查体：听诊双肺呼吸音粗，右下肺散在少量小水泡音。辅助检查：血RT:WBC5.33×109LN66.4%血生化：ALT36U/LAST41U/LCREA102umol/LBUN4.6mmol/LESR55mm/hCRP1：1.0mg/L诊疗经过：利奈唑胺改为口服。4月20日（D14）主诉：精神好，无发热，无咳嗽咳痰。查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。辅助检查：肺部CT示：右肺下叶炎症，较前好转。诊疗经过：今日出院，出院带药：利奈唑胺片0.6gpoq12h×5天。国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期问题：1.本患者的哪些症状及检查结果支持社区获得性肺炎的诊断，本患者是否符合入院标准？答案要点：①本患者的感染为医院外罹患，②具有新近出现的咳嗽、咳痰及发热症状；③WBC13.72×109L；④肺CT：右下肺炎性变。⑤患者入院前最高体温40.2℃，符合入院标准。以上答案要点答出4条为优秀，3条为良好，2条合格。2.对于本患者来说，最常见的病原菌是什么？答案要点：本患者为青壮年，无基础疾病，需住院治疗，常见病原体有①肺炎链球菌②流感嗜血杆菌③复合菌(包括厌氧菌)④需氧革兰阴性杆菌⑤金黄色葡萄球菌⑥肺炎衣原体⑦呼吸道病毒等。以上答案要点答出6条及以上为优，3-5条为良，1-2条为合格。3.为何本患者门诊应用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素治疗不能控制感染？答案要点：①首先：联用的两种药物剂量都不够。哌拉西林他唑巴坦钠为时间依赖性抗菌药物，治疗一般感染推荐剂量为3.375gq6h或4.5gq8h，本患者使用4.5gbid难以达到很好是疗效；阿奇霉素治疗CAP推荐剂量为静脉0.5g，静脉滴注至少2天后改为口服0.5g。本患者身材魁梧，0.25g的剂量偏小。②其次，本患者可能为耐药菌感染。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期60%以上，且多呈高水平耐药，肺炎链球菌对青霉素的不敏感率也在20%左右，如果为高水平耐药，选择以上药物可能难以达到很好的治疗效果。以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。4.如何对本患者进行痰标本的采集教育，什么样的痰涂片结果有意义？答案要点：①采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。本患者入院前已经使用抗菌药物，应留取晨痰。嘱患者先行漱3次口，然后深咳嗽，将深部的痰咳出，留取脓性痰送检。②合格标本：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1:2.5。以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为中。5.本患者留取血培养的时机？答案要点：①采血培养应该在使用抗生素之前进行；②但本患者在入院前已使用抗生素，所以如果本患者有间歇性寒战或发热则应在寒战或体温高峰到来之前0.5小时采集血液进行培养；③若患者无发热规律应在寒战或发热后半小时后进行。以上答案要点答出3条为优，2条为良，1条为合格6.结合本患者的病程，请谈谈本患者最可能的病原菌是什么？为什么？答案要点：①本患者可能感染的病原菌为耐药革兰氏阳性菌；如极高水平耐药PRSP（MIC16mg/L）或MRSA感染。②原因：患者先后使用哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素、亚胺培南西司他丁钠感染不能控制，以上几种药物能覆盖社区获得性肺炎的常见致病菌，虽然亚胺培南西司他丁钠对高水平耐药PRSP（MIC2mg/L）有效，但对极高水平耐药PRSP（MIC16mg/L）或者为MRSA感染无效。以上答案要点答出2条都答出为优，有遗漏为良，答出1条为合格。国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期7.本患者使用万古霉素后药学监护点有哪些？答案要点：①过敏反应：红人综合征②滴速，1g万古霉素至少滴注2h，预防耳、肾毒性③每周复查肾功能：万古霉素的肾毒性④听力功能：万古霉素可致永久性或暂时性的耳毒性⑤每周复查血常规：万古霉素后可引起多种血细胞减少以上答案要点答出4条为优，2-3条为良，1条为合格。8.对于本患者是否应常规对其进行血药浓度监测？如果需要监测，应如何进行？答案要点：①本患者为既往体健的中年男性，肾功能正常，没有合并其他肾毒性药物，不必要常规进行血药浓度监测。监测方法：②应在第4剂或第5剂给药前30min采血；③首次监测血药浓度时，宜同时进行峰、谷浓度监测，之后如需连续监测，可仅测谷浓度。④使谷浓度维持在10～20mg/L。以上答案要点答出4条为优（必须有①），2-3条为良（必须有①），1条为合格。9.本患者多次细菌培养菌没有得到阳性结果，从这个病例，我们得到哪些教训？临床药师以后如何做才能发挥作用？答案要点：①本患者临床诊断明确，但多次细菌培养均未检出致病菌，不能为临床用药提供明确的参考依据，细菌采集、运送及检验过程均可能存在不规范之处②药师应加强对患者的采集标本前的教育，③加强对护理人员标本运送的教育，④尽力争取在投用抗菌药之前收集相应部位临床标本，尽量避免标本被正常菌群污染，并及时送检。国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期以上答案要点答出4条为优，3条为良，2条为合格。10.本患者住院期间使用利奈唑胺，如何对其进行用药教育？答案要点：①利奈唑胺可能引起恶心、呕吐等胃肠道反应，如果发生请告知主管医生，如果患者能够耐受，可以继续使用；②应用利奈唑胺可能致视力损害，所以用药期间如果出现视力损害的症状时，如视敏度改变、色觉改变、视力模糊或视野缺损，应及时进行眼科检查。③利奈唑胺可能引起骨髓抑制(包括贫血、白细胞减少、各类血细胞减少和血小板减少)，所以用药期间应每周复查血常规：；④利奈唑胺片饭前饭后服用均可，服用利奈唑胺期间，应避免服高酪胺含量的食物，如陈年乳酪、发酵或风干的肉类、泡菜、将有、生啤、红酒等。以上答案要点答出4条为优，3条为良，2条为合格。