肝癌手术治疗进展

原发性肝癌手术治疗进展梁力建广州中山医科大学附属第一医院肝胆外科手术切除是首选治疗手段5年生存率：20-40%(总体)60%左右(5cm)手术探查不能切除者行非切除手术治疗术前已明确不能切除者行非手术治疗HCC现代治疗模式提高切除率二期手术切除姑息性切除合并门静脉癌栓的手术切除复发性HCC的再切除减少术中出血肝血流阻断技术减少并发症肝切除技术与肝断面的处理手术切除方面的一些进展肝血流阻断技术第一肝门阻断简便、最为常用每次阻断时间15-20min对肝功能影响较大单侧肝门阻断不影响非切除侧半肝血流，对肝功能影响小阻断时间可长达60min相对费时、技术要求肝血流阻断技术全肝血流阻断适用于肿瘤毗邻、侵犯下腔静脉而需行下腔静脉壁切除修补者控制出血效果好受病人条件限制对循环干扰大阻断时间不宜30min肝血流阻断技术本院163例HCC肝血流阻断切肝Pringle法118例(72%)第一肝门持续阻断60min仍安全(HuguetC,etal.JAmCollSurg1994,178:454)肠道静脉血回流障碍肠菌移位内毒素致肠粘膜损伤肝血流阻断技术转流泵体外静脉转流适应症同全肝血流阻断控制出血效果好对循环干扰小阻断时间可以很长操作复杂肝血流阻断技术术中降低CVP肝静脉是切肝过程中出血的重要来源且不易控制，降低CVP有利于减少肝静脉系统的出血肝切除中CVP5cm水柱者出血量显著低于CVP5cm水柱者(Melendez,etal.JAmCollSurg2019;187:620)(Jones,etal.BrJSurg2019;85:1056)切肝技术与肝断面处理超声刀(CUSA)的应用聚焦超声刀氩气刀的应用激光刀生物蛋白胶、化学粘胶的应用姑息性切除肝内出现多个转移结节无法与主瘤一块切除手术切除禁忌？切除主瘤配合以下方法治疗残余瘤灶瘤内酒精、沸水注射微波固化射频消融冷冻治疗姑息性切除南京医科大学附一院治疗54例，1、3年生存率分别为61%、23%有关其适应症目前尚缺乏一致意见主张7个以内肝内转移结节主瘤可切除可行姑息性切除（日本）我们认为肝内转移结节超过3个以上不应行姑息性切除合并门静脉癌栓的手术切除门静脉主干癌栓，手术禁忌？多数主张可切除瘤灶手术切除肿瘤－经肝断面取癌栓少数认为单纯行门静脉主干切开取栓降低门脉压力有利于肝动脉栓塞化疗适应症一般情况好，能耐受手术探查肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水肿瘤估计可以切除无远处转移合并门静脉癌栓的手术切除手术方式半肝切除肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓气囊导管取栓术门静脉切除吻合术门静脉切开取栓术合并门静脉癌栓的手术切除图1-5存活率手术例数半年123死亡率李汉贤15例8040130余业勤25例47.1208Yamaoka34例52.523.311.611Mei28例482213.77Kumada13例227例仍活，平均16个月15合并门静脉癌栓的手术切除有望治疗后获得二期切除巨大肿瘤一期切除后剩余肝难以代偿肝中央或肝门部肝癌紧贴或累及大血管肿瘤累及左右两叶边界清楚二期手术切除肿瘤缩小途径TACE最常用二期切除率15%左右术中肝动脉插管栓塞化疗冷冻治疗全身性化疗(香港中文大学治疗100例不能手术切除HCC，二期切除率18%)二期手术切除二期切除的指征肿瘤直径缩小40-50%肿瘤边界清楚或包膜完整肝功能恢复正常全身性情况可耐受手术探查影像学检查提示在技术上有切除的可能二期手术切除时机一般以与初次治疗间隔3-5个月为宜不过分强调肿瘤缩小程度，免丧失机会疗效5年生存率达61-66%，可与小肝癌媲美二期手术切除应该注意切忌滥用二期切除可一期切除的HCC不宜术前行TACE（有争议）发生转移丧失切除机会不提高远期存活率二期手术切除减少复发的措施减少手术中挤压肿瘤减少输血手术前TAE术前门静脉栓塞减少复发的措施切除肿瘤手术附加治疗肝动脉插管或/和门静脉插管手术后的TAE术后全身化疗手术后的免疫治疗（特异性、非特异性）复发性HCC的再切除HCC切除术后有很高的复发趋势1年复发率可高达20-60%3年复发率可高达57-81%5年复发率可高达85%积极地再手术切除可以显著改善预后再切除指征肿瘤单发，或多发局限于某一叶无远处转移肝功能代偿有足够余肝全身性情况可耐受手术复发性HCC的再切除疗效再切除术后1年、3年、5年97%、75%、54%复发性HCC的再切除Thankyou中山医科大学附属第一医院肝胆外科