病情观察及危重病人抢救和护理

病情观察及危重病人的抢救和护理菏泽市中医医院ICU王凤云危重患者监测与处理要点（一）循环系统监测（二）呼吸系统监测（三）肾功能监测（四）神经系统监测（五）消化系统监测（六）出入液量管理（一）循环系统监测项目心电监测血压监测中心静脉压（CVP）监测心电监测心电监测注意事项：电极片避开心前区（抢救时除颤）部位。选择P波清楚，QRS波幅大的导联（Ⅱ导）进行监测。护士应熟练掌握常见的心电图形识别方法。危重患者常见心律失常窦性心动过速窦性心动过缓房性早搏阵发性房性心动过速心房颤动室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动心室停搏房室传导阻滞术后心律失常发生的原因低氧血症水、电解质平衡紊乱体温过高或过低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全心率增快常见原因血容量不足疼痛体温升高大于38℃低心排缺氧躁动交感神经兴奋心包填塞电解质紊乱:低钾血症胃肠胀气处理对症处理药物治疗心率减慢常见原因缺氧房室传导阻滞酸中毒洋地黄与药物作用大量应用镇静药迷走神经兴奋处理对症处理药物治疗起搏器血压监测血压监测注意事项：选择大小合适的袖带，一般为上肢长度1/2的2/3为宜。应用心电监护仪器时注意根据病人病情随时调节测压频率，做到严密监测。护士熟练掌握测压注意事项血压的正常值。高血压原因及处理麻醉初醒——镇静容量负荷过重——控制液体入量，利尿低氧血症，高碳酸血症——提高供氧，增加通气休克前期表现患者烦躁早期低温——保温扩血管药物治疗药物影响低血压原因及处理血容量不足——及时补充血容量心肌收缩力下降——应用正性肌力药物和血管活性药物心律失常——药物治疗镇静药物应用心包填塞——开胸探查药物影响——加强药物监测中心静脉压（CVP）监测定义指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标，正常值5～12cmH2O。临床监测意义了解血容量，心功能。可了解原因不明的急性循环衰竭（心率↑血压↓）是低血容量性的还是心源性的。判断少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。适应征严重创伤,休克,急性循环衰竭,急性肾功能衰竭等危重病人。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者中心静脉压测压途径右颈内静脉锁骨下静脉（常选）颈外静脉股静脉CVP升高常见原因心力衰竭循环阻力升高：肺动脉高压，肺水肿等液体容量过多胸腔内压力升高：使用PEEP，血气胸病人处于不安静状态使用收缩血管药物心包填塞CVP下降原因血容量不足应用血管扩张药物应用镇静药物CVP与BP之间的关系CVP↓BP↓血容量不足——及时补充血容量CVP↑BP↓:严重心力衰竭——强心、利尿、扩血管急性心包填塞——开胸探查CVP正常BP↓血容量不足或心排血量低——应用强心或升压药,适量输血输液CVP↑BP正常容量负荷过重或右心衰竭——强心利尿治疗CVP↑BP↑周围血管阻力增加，循环血量增多——应用血管扩张剂和利尿剂，控制输血输液。测压注意事项平卧测量，准确选择零点（右心房水平)病人安静状态下测量，咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应安静后10~15分钟测。测压通路尽量避免点滴升压药、血管扩张药等使用呼吸机正压通气，测压时可暂时脱开呼吸机。中心静脉置管常见并发症感染心律失常血管损伤空气栓塞血栓形成中心静脉置管护理要点1、严格无菌操作，及时更换敷料（大贴膜一周更换，小贴膜48小时更换），消毒直径大于10cm。观察局部有无出血、红肿、分泌物。美国有关留置针敷料更换标准：纱布—48小时更换一次，透明敷料—每周两次。2、每6小时淡肝素NS（每ml含肝素0.1mg）2ml冲洗静脉管路。3、严密观察心率、心律变化。（二）呼吸功能监测监测要点监测方法护理措施并发症监测要点呼吸频率：过快多见于通气或换气功能障碍的早中期;过慢多见于呼吸衰竭的晚期。呼吸幅度：呼吸浅而快见于重症肺炎，间质性肺水肿；呼吸深而大见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。胸廓运动的对称性：一侧塌陷多见于大片肺不张或肺实质病变。一侧饱满多见于单侧液／气胸。患者面部表情有无紫绀。监测方法经皮血氧饱和度监测双肺呼吸音听诊:性质、对称性、有无痰鸣音、哮鸣音、湿罗音等。血气分析护理措施掌握正确的体疗、气道管理方法，严格气道管理，保持气道通畅。做好危重病人人工气道管理保持危重患者正确体位：抬高床头30°—45°，有效防止返流及误吸的发生。护理措施人工气道管理要点:1、保持气管插管的正确位置确定位置：标记、交接班、听诊、拍片妥善固定2、气道湿化3、严格无菌操作4、保持呼吸机管道与人工气道连接的紧密性临床常见并发症气管插管常见并发症脱出、阻塞、移位、漏气、气道黏膜损伤喉头水肿、肺部感染吸痰常见并发症缺氧、黏膜损伤、气道痉挛、肺不张、感染（三）肾功能监测监测要点：尿量、尿色、尿比重危重患者肾功能损害的常见原因肾功能衰竭的处理肾功能监测要点尿量：正常＞1ml／（㎏·ｈ），尿量＜0.5ml（㎏·ｈ）为少尿。原因：血容量不足，低心排。处理：调整血容量，改善心功能，降低后负荷。尿色：血尿、血红蛋白尿、乳糜尿。尿比重：正常值1.012～1.025。比重高提示有效循环血量不足；比重低提示稀释性利尿；尿量少且比重低则提示急肾衰。肾功能损害的常见原因肾脏本身疾病：肾衰、肾动脉栓塞、结石等。低血容量、休克等致肾灌注不足，肾脏缺血缺氧致肾脏损害。DIC、产科羊水栓塞等致血栓形成阻塞肾血管。肾功能衰竭的处理要点严格控制液体入量纠正电解质紊乱：高钾纠正酸中毒高能量支持血液透析及滤过（四）神经系统监测监测要点危重患者常见脑损害及原因脑损害临床表现脑部并发症治疗与护理神经系统监测要点瞳孔：大小、对光反应、是否对称、有无震颤、凝视等。结膜有无水肿、充血、黄染等。神志：意识、肢体活动意识:清、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷生命体征：颅内压升高的表现—心率减慢、呼吸慢、血压升高、（两慢一高）恶心呕吐、危重患者脑损害的常见原因低血容量、休克等致脑缺血缺氧。DIC致脑出血或脑梗塞等并发症。已有脑实质性损害患者可因缺氧、高热等加重脑损害。脑损害临床表现意识变化:淡漠、嗜睡、昏迷烦躁不安、谵妄、惊厥、抽搐瞳孔改变生命体征变化脑部并发症治疗与护理要点充分供氧，保持生命体征稳定镇静：力月西、丙泊酚、安定、非那根脱水治疗：20﹪甘露醇1～2g／kg·d、速尿降温药物治疗（五）消化系统监测监测要点注意应激性溃疡的发生合理的营养方式饮食导管的护理消化系统监测要点患者有无腹痛、腹泻、腹胀观察胃液的性状做好胃潴留的观察、处理:患者胃内潴留达150ml或超过前次鼻饲量的1/2即可认为胃潴留。应激性溃疡的观察处理病因：手术创伤、低血容量、休克、缺氧、药物影响临床表现：胃液呈咖啡色或暗红色，柏油样便，恶心、腹痛、食欲减退治疗：抑制胃酸分泌、用止血药、避免用对胃黏膜刺激强的药物护理：密切观察胃液性质、量的变化；避免负压过大；冰盐水管饲（六）出入液量管理严格计算出入液量：12小时?24小时？准确判断出入液量关系危重患者的抢救和护理抢救工作的组织管理及抢救设备常用抢救技术危重病人的护理抢救工作的组织管理1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组。2．即刻制定抢救方案，护士应参与制定抢救方案。3．制定抢救护理计划。4．配合医生进行抢救，做到统一指挥，分工明确，互相配合，争分夺秒。一切抢救用品均应定点放置，保证应急使用。5．做好抢救记录和查对工作。6．安排护理人员随医生参加每次查房、会诊和病例讨论。7．做好交接班工作。抢救设备抢救室抢救床抢救车急救药品各种无菌急救包其他用物急救器械氧气及加压给氧设备、吸引器、心电图仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、人工呼吸器、电动洗胃机等。为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的“五定制度”。常用抢救技术基础生命支持技术氧气吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器的使用基础生命支持技术基础生命支持技术(basiclifesupport，BLS)是抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重要。基础生命支持技术主要包括：开放气道，人工呼吸和胸外心脏按压(人工循环)三项。基础生命支持技术适应证：冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反应等。常见原因：(1)主要依据①突然脸色死灰、意识丧失。②大动脉搏动消失。(2)其他依据①瞳孔散大，对光反射消失。②喘息性呼吸或呼吸停止。③皮肤苍白或灰绀。④伤口不出血。(3)辅助诊断①心尖搏动及心音消失。②心电图检查证实心搏停止。心搏骤停的判断标准危重患者的护理严密观察病情保持呼吸道通畅加强临床护理肢体被动锻炼补充营养和水分维持排泄功能保持引流管通畅注意安全做好心理护理