2011年执业医师考试 培训 肾内科 PPT

肾内科主讲者:张瑶俊南京市心血管病研究所南京医科大学附属第一医院肾脏疾病总论常见尿型临床意义血尿每高倍视野红cell3个肉眼血尿，每1L含血量1ml脓尿每高倍视野白cell5个肾脏疾病总论管型尿临床意义透明管型见于正常人红细胞管型急性肾小球肾炎---血尿白细胞管型活动性肾盂肾炎、间质性肾炎上皮细胞管型脂肪管型肾病综合征肾病综合征蜡样管型慢性肾小球肾炎肾脏疾病总论蛋白尿临床意义尿蛋白阳性尿蛋白持续150mg/d大量蛋白尿尿蛋白3.5g/d☆肾小球型尿蛋白非选择性，病变轻时，仅白蛋白肾小管型尿蛋白小分子量，总量2g/d溶菌酶、β2微球蛋白、核糖核酸酶生理性蛋白尿剧烈运动/寒冷/急性疾病1g/d肾脏疾病总论尿量临床意义这个“二五”死要！正常1000-2000ml/24h多尿2500ml/24h“二五”少尿400ml/24h“死”无尿100ml/24h“要”肾脏疾病总论肾炎性水肿肾病性水肿原因GFR↓---吸收正常，管球失衡GFR↓---水钠潴留血容量↑，Renin-AT-ALDS↓GFR正常低蛋白血症---胶体渗透压↓EBV↓，Renin-AT-ALDS↑组织蛋白组织间隙蛋白含量高最高达10g/L组织间隙蛋白含量低1g/L特点从眼睑、颜面部开始晨起水肿明显，严重时波及头部、全身皮肤及浆膜强从下肢开始呈全身性，以体位最低处最明显解题过程必须明确的易混概念肾炎综合征“血尿、蛋白尿、高血压”，可有肾功能改变急性肾炎综合征起病急，病程1年急进性肾炎综合征肾功能急性进行性恶化，数月内至少尿、无尿慢性肾炎综合征病程1年肾病综合征肾小球疾病致，①尿蛋白3.5g/d，②血白蛋白30g/L，③水肿、④高脂血症，其中1~2必备尿道综合征尿频、尿急、尿痛，无真性细菌尿感染性尿道综合征---75%，衣原体、支原体非感染性尿道综合征---25%，病因不明，精神焦虑等尿路感染上（肾盂肾炎）、下（膀胱炎）无症状性尿异常持续性蛋白尿或血尿，无高血压、水肿等隐匿性肾炎综合征仅表现为蛋白尿或肾小球性血尿，无症状隐匿型尿感无症状细菌尿，即有菌尿而无任何尿感症状急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征肾炎综合征ARF慢性肾功能不全尿路感染急性肾小球肾炎1.概念：起病急，表现为血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压、一过性肾功能不全。2．诊断与鉴别诊断(1)诊断：感染后l～3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等，伴血清补体C3下降，8周内逐渐减轻至完全恢复正常者，即可做出诊断(2000、2002、2003、2007)。注：血尿、红细胞管型---具有诊断意义血清C3、总补体CH50降低，并于8周内恢复---诊断意义最大(2)鉴别诊断①其他感染导致的急性肾炎综合征。②急进性肾小球肾炎。③慢性肾小球肾炎急性发作。④系统性疾病肾损害。⑤发热性蛋白尿。急性肾小球肾炎3．治疗(2009)(1)休息：卧床，水肿和肉眼血尿消失、血压正常后可下床活动，3个月内避免体力活动（2009）。(2)饮食：急性期给予蛋白质0．5g／(kg*d)、盐1～2g／d，限制入量。(3)感染：青霉素10～14d。(4)利尿降压：肾功能尚可者，可用氢氯噻嗪(GFR30ml/min者无效)，肾功损害者用呋塞米，无尿时可400～1000mg，无效不能再用，一般不用保钾的利尿药；利尿后血压高的需药物治疗，高血压脑病时用硝普钠(2004、2006)。几种肾炎鉴别急性急进性慢性隐匿性起病急1年更急骤数月慢性迁延1年可迁延蛋白尿√√√√血尿√√√√水肿√√√无高血压√√√无病理Cap内增生性新月体性多种病理类型多种年龄儿童I中年，II/III老年任何任何几种肾炎治疗比较急性急进性慢性一般治疗卧床休息、低盐低蛋白饮食、限水同左同左抗感染青霉素10-14d无感染时不用无感染时不用对症治疗水肿、高血压、尿毒症同左同左激素治疗不宜尽早强化不宜细胞毒药血浆置换不宜不宜尽早强化尽早强化不宜不宜透析肾移植少数伴肾衰能自愈，不用并肾衰时病情静止半年后少用极少用历年经典试题急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是(E)A．抗“O”明显升高B．血沉升高C．血lgG升高D．血白蛋白下降E．血C3明显下降重点记忆题慢性肾小球肾炎1．临床表现(1)多见于青壮年，男性多于女性，起病隐匿，多无急性肾炎病史。(2)各种病理类型都可表现为无症状性尿异常，病变轻微。(3)可有双侧腰痛(2006)。(4)单纯性血尿：镜下血尿，RBC异常形态为主。(5)单纯性蛋白尿：蛋白1g／d，白蛋白为主，无血尿。(6)血尿和蛋白尿(2006)。注：高血压合并糖尿病、慢性肾炎，首选ACE-I慢性肾小球肾炎2．诊断与鉴别诊断(1)诊断：尿化验异常，高血压、水肿1年考虑此病(1999)。(2)鉴别诊断①继发性肾损害：狼疮、紫癜、淀粉样变、原发性高血压伴继发肾损害。②遗传性-肾小球疾病。③慢性肾盂肾炎：以肾小管损害为主，尿比重低，反复尿沉渣和培养（高渗培养）对诊断肾盂肾炎是必要的(1999、2000、2002)。慢性肾小球肾炎3.治疗(1)治疗原则：不能力图消除血尿和蛋白尿，应当延缓肾功能恶化的进度：避免劳累、感染、肾毒性药物的使用(1999、2008)。(2)限盐限水：水肿和高血压的NaCl3～5g／d，水肿者才需要限水。(3)蛋白质：肾功能正常者，给予蛋白1.5g／(kg·d)；BUN升高，白蛋白40g／L，肾功能不全者，给予蛋白质0.6～0.8g／(kg·d)，加必需氨基酸；一般不用利尿治疗。(4)控制血压：尿蛋白1g／d者血压控制在130／80mmHg以下；尿蛋白＞1g/d者血压控制在125／75mmHg以下（1999、2006、2007)。历年经典试题慢性肾炎患者，尿蛋白≥1g／d，血压控制的理想水平是(B)A．120／70mmHg以下B．125／75mmHg以下记忆题C．130／80mmHg以下D．135／85mmHg以下E．140／90mmHg以下肾病综合征一、诊断与鉴别诊断（许多疾病可引起肾小球毛细血管滤过膜的损伤）1．诊断确定是否为肾病综合征(尿蛋白3．5g／d、血浆白蛋白30g／L、水肿、高脂血症等)；排除继发性、遗传性肾病综合征，最好进行肾活检确定病理类型(1999)。2．鉴别诊断(1)过敏性紫癜：青少年多见，皮疹、关节痛、腹痛、黑便伴发肾病综合征。(2)SLE：中青年女性多见，多种自身抗体阳性。(3)糖尿病肾病：中老年多见，10年以上的糖尿病病史。(4)肾淀粉样变：中老年多见，累及心、肾、消化道、神经、皮肤；只能通过活检确诊。(5)骨髓瘤性肾病：中老年多见，骨痛、单克隆球蛋白增高、尿本周蛋白阳性、骨髓象示浆细胞增生。二、并发症感染、血栓、钙磷代谢异常、急性肾衰竭等。肾病综合征三、治疗1．一般治疗(1)卧床休息：防止静脉血栓(2007)。(2)饮食：蛋白饮食最多0．8～1g／(kg·d)；水肿时低盐(3g／d)；少摄入饱和脂肪酸(动物脂肪)，多摄入不饱和脂肪酸(植物脂肪)。2．对症治疗(1)消除水肿：每日尿量2000～2500ml或体重降低0．5～1kg，利尿但要补钾。(2)减少尿蛋白。3．主要治疗(1)糖皮质激素：起始足量，服用8～12周；不敏感者延长使用时间也可部分缓解；缓慢减量，对于减量中复发病例可重新回到1mg／ml，疗程可缩短、减量可快(2000、2006)。注：时间最少8周，可延长至12周，以后减量维持半年。（解读）(2)免疫抑制药：激素依赖型、激素抵抗型、病理类型重(系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球肾炎)与激素协同治疗，一般不作为首选药物和单独用药；环磷酰胺最常用，氮芥最早用于治疗肾病综合征的药物。(3)环孢素A：已作为二线药物，用于治疗激素和免疫抑制剂无效的难治性肾病综合征；对微小病变型肾病有效，其他无效，停药后容易复发（2000、2006、2007）。历年经典试题肾病综合征最基本的表现是(A)A．尿蛋白定量3．5g／24hB．尿颗粒管型C．血浆白蛋白35g／LD．高度水肿E．高脂血症急性肾衰竭1．分类广义的急性肾衰竭可分为肾前性、肾性和肾后性(2008)。狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死(ATN)。肾功能在短期内急剧性进行性下降（几小时至几天）。病因及分类肾前性有效血容量减少心排血量减少肾血管性病变肾后性肾出口梗阻肾性急性肾小管坏死（中毒、缺血）★肾血管阻塞（肾动脉阻塞如栓塞、血栓）肾小球病变间质性肾炎（过敏性、感染性、浸润性）肾损药物急性肾衰竭2．临床表现(1)起始期：此期常有较明确的致ATN的病因，可无明显的肾实质损伤。(2)维持期(少尿期)①一般7～14d，少数7d或4周。②尿量400ml／d。③全身各系统症状。④水、电解质和酸碱平衡紊乱：进行性氮质血症：肌酐、尿素氮升高；水、钠潴留；代谢性酸中毒；高钾血症(2007、2003、2002)；低钠和低氯血症；低钙与高磷血症(2005)。主要死因：高钾血症(3)恢复期①尿量增多，3000～5000ml／d以上，常持续1～3周，以后尿量慢慢正常。②多尿早期可有高钾，Cr、BUN升高。③多尿晚期低钾、低钠、失水。④各种并发症仍可存在。⑤肾小球滤过功能比肾小管功能恢复快。⑥少数肾功能损伤严重，可致永久性损害。主要死因：低钾血症、感染急性肾衰竭3．治疗(1)纠正可逆的病因，预防肾继续损伤：补足血容量，抗休克，治疗心力竭衰，控制感染，清除肾毒性物质(高钙、高尿酸、肌红蛋白、血红蛋白等)，避免使用肾毒性药物。(2)维持体液平衡：以“量出为入”原则进行补液。(3)饮食和营养治疗：保证足够能量和热量。(4)高钾血症治疗：血钾高于6．5mmol／L，心电图表现为QRS波明显增宽时，应予紧急处理(2005)。主要处理措施如下。①限制钾摄入。②离子交换树脂口服。③10％葡萄糖酸钙溶液l0～20ml稀释后静脉注射。④5％碳酸氢钠(或11．2％乳酸钠溶液)100～200ml静脉滴注。⑤葡萄糖／胰岛素缓慢静脉滴注。⑥透析疗法。急性肾衰竭(5)纠正代谢性酸中毒：应及时处理，如HCO3-15mmol／L，可以选用5％碳酸氢钠100～250ml静滴，严重者采用透析治疗。(6)使用抗生素控制感染。(7)纠正心力竭衰。(8)透析疗法：出现下列情况者应透析治疗。---透析指征①急性左侧心力竭衰或容量负荷过重。---急性肺水肿②高钾血症6．5mmol／L。③酸中毒，HC03-15mmol／L、PH7.25。④血Cr442μmol／L，或每日升高176.8umol/L⑤高分解代谢。⑥尿毒症脑病。⑦尿毒症心包炎。(9)多尿期治疗①维持水、电解质、酸碱平衡。②预防并发症。③透析至血Cr354μmol／L(4mg／dl)，并稳定。(10)恢复期治疗：定期随访肾功能。历年经典试题急性肾衰竭电解质和酸碱平衡失调的防治，最主要是针对(E)A．代谢性酸中毒B．氮质血症C．高血磷D．低血钙E．高血钾易导致心电不稳定！少尿期主要死因慢性肾功能不全1.慢性肾功能不全的临床分期分期GFR血肌酐(umol／L)症状肾储备能力下降期减少至正常的50％～80％正常无症状氮质血症期减少至正常的25％～50％升高但450无症状或有轻度贫血、多尿、夜尿肾衰竭期减少至正常的l0％～25％450～707贫血明显，水、电解质平衡紊乱尿毒症期(2000)减少至正常的l0％以下＞707有明显酸中毒，贫血和全身各系统表现10-25-450-707要你爱我，是我007，强悍，NB！！2．肾功能恶化的诱因(2003、2005)血容量不足最常见。病因主要慢性肾小球肾炎。慢性肾功能不全3．临床表现(1)水、电解质及酸碱平衡失调的表现①水：水肿或脱水。②钠：一般为低钠血症。补液不当可致高钠血症。