肿瘤的多学科综合治疗(讲课)

临床肿瘤学第12章肿瘤的多学科综合治疗董玲学时数：3学时讲授目的和要求掌握：恶性肿瘤的多学科综合治疗原则熟悉：恶性肿瘤的多学科综合治疗的模式及方法了解：不同治疗方法在肿瘤学中的地位讲授主要内容：1.不同治疗方法在肿瘤学中的地位2.恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则3.恶性肿瘤多学科综合治疗的模式重点与难点肿瘤综合治疗原则恶性肿瘤多学科综合治疗肿瘤治疗方法回顾历史第一节不同治疗方法在肿瘤学中的地位第一节不同治疗方法在肿瘤学中的地位一肿瘤治疗手段二不同方法在肿瘤学中的地位第一节不同治疗方法在肿瘤学中的地位一肿瘤治疗手段：1外科手术2化学药物治疗3放射治疗4肿瘤的生物治疗5中药治疗6内分泌治疗7介入治疗和粒子植入治疗8心理治疗9肿瘤热疗肿瘤治疗手段之一外科手术（一）外科手术：手术是第一种根治肿瘤的方法。根据手术范围，目前手术主要分以下几种：1.根治性肿瘤切除术：要求彻底切除肿瘤及肿瘤引流区域的淋巴脂肪组织，以期尽能的减少手术后肿瘤的转移、复发。肿瘤治疗手段之一外科手术2.保全功能根治术：根治性肿瘤切除的基础上，尽可能保全功能改进生活质量。目的在于在尽可能的实施“两个最大化”原则的前提下，将外科手术对患者的影响降低，改善患者生活质量。如：肺癌患者由全肺切除改良为袖状肺叶切除或肺段切除术，肺叶不规则切除；直肠癌各种保肛手术；乳腺癌的区段切除+放疗肿瘤治疗手段之一外科手术3.辅助性手术：为配合其他治疗需要做辅助性治疗；如：喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需要在放疗前行气管切开；直肠癌放疗需做人工肛门防止肠梗阻。4.其他手术（随着科技的进步而发展）：器官移植、重建和康复手术。肿瘤治疗手段之二化学药物治疗恶性肿瘤化疗始于20世纪40年代1946年耶鲁大学的Gilman将氮芥用于治疗淋巴瘤取得短暂疗效。1948年Farber用抗叶酸剂甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞性白血病，揭开现代癌症化疗的序幕。1968年Karnofsky正式提出肿瘤内科学的概念，标志着肿瘤化疗从过去的单一寻找新药发展成包括药物治疗、细胞增值动力学和免疫学在内的新的学科。肿瘤治疗手段之二化学药物治疗化疗的基本概念及特点：1化疗是一种全身性的治疗方法，可治愈一部分对化疗药物敏感的肿瘤，如：急性淋巴细胞性白血病、绒毛膜上皮细胞癌、睾丸癌等。2大部分恶性肿瘤在临床可耐受剂量下很难被单一化疗药物所治愈，联合化疗可以达到单药无法达到的效果。如：霍奇金淋巴瘤、儿童急性淋巴细胞性白血病、睾丸癌的联合治疗中已得到证实。3过度治疗不仅会对病人带来不必要的痛苦，甚至造成治疗相关的死亡。肿瘤治疗手段之二化学药物治疗化疗分类：1.根治性化疗2.姑息性化疗3.改善生活质量为目的的化疗肿瘤治疗手段之二化学药物治疗1.根治性化疗：目的：完全杀灭肿瘤细胞，使病人获得治愈。对象：只要用于经积极化疗有望治愈的肿瘤病人如：急性淋巴细胞性白血病、绒毛膜上皮细胞癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、睾丸癌等。肿瘤治疗手段之二化学药物治疗2.姑息性化疗：目的：延长患者的生存期、减轻痛苦、缓解症状。对象：对化疗无法达到根治的患者。如：晚期乳腺癌、胃癌、小细胞肺癌等。（部分病人治疗后能够延长生存期）肿瘤治疗手段之二化学药物治疗3.改善生活质量为目的的化疗：目的：使疾病稳定、减轻痛苦、病人能够带瘤生存。对象：对化疗敏感性差的肿瘤，如晚期非小细胞肺癌、大肠癌、胰腺癌、食道癌、原发性肝癌等（只能使病人获得短暂的缓解，生存期延长不明显）肿瘤治疗手段之二化学药物治疗（二）化学药物治疗化疗在综合治疗中的作用;辅助化疗:书后应用消灭可能存在的微小转移灶,提高外科治疗的治愈率.新辅助化疗：降低肿瘤负荷及控制远处转移灶。原来不能手术或本来不能手术的病人，化疗后变为可以手术；化疗配合放疗可以使部分宫颈癌患者得到长期生存。多发或已经广泛播散病人，应已内科治疗为主。放射治疗的分类姑息性放疗根治性放疗预防性放疗皮肤癌、鼻咽癌、喉癌骨转移癌、脑转移癌小细胞肺癌肿瘤治疗手段之三放射治疗现状：放射治疗对局部肿瘤的控制不如外科手术。随着科技进步出现了立体定向放疗（r刀和X刀为代表）、立体适形放疗、三维适形放射治疗、调强适形治疗（iMRT）、质子放疗系统等技术的应用，以上技术手段结合化疗/手术治疗的综合治疗在头颈部肿瘤的功能保全治疗中起到了重要作用。肿瘤治疗手段之四肿瘤的生物治疗生物治疗包括：免疫调节剂、细胞因子、过继性免疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫治疗五类。生物反应调节剂(BRM)通过干扰细胞生长、转化和转移的直接抗肿瘤作用或通过激活免疫系统的效应细胞及其所分泌的因子来达到对肿瘤进行杀伤或抑制的目的。肿瘤治疗手段之（五）中药治疗着眼于全身状态的调节，长于辨证论治、扶正固本。肿瘤治疗手段之（六）内分泌治疗一些与体内激素水平相关的恶性肿瘤，术后或放化疗后序贯运用内分泌治疗，可以通过减少或阻断激素的分泌，达到控制肿瘤的目的。肿瘤治疗手段之（六）内分泌治疗内分泌治疗分类：糖皮质激素类（GCC）性激素类（sexhormones）抗性激素类芳香化酶抑制剂(AI)黄体生成素释放激素(LHRH)的类似物其他肿瘤治疗手段之（七）介入治疗和粒子植入治疗1.介入治疗：选择性阻断供应肿瘤的动脉，并同时经动脉导管灌注化疗药物。分为动脉灌注化疗、放射性粒子植入治疗。如：肝动脉栓塞化疗（TACE）。2.粒子植入治疗（放射性粒子植入治疗）如：肝脏和肺部多发（转移）肿瘤行放射性粒子植入。肿瘤治疗手段之（八）心理治疗现状：癌症患者的心理问题及影响并未引起临床医生和患者的足够重视；医院对肿瘤患者的心理治疗和肿瘤治疗处于割裂状态；缺少对肿瘤患者的心理治疗服务，也缺少对癌症患者进行心理诊断的相关知识。肿瘤治疗手段之（九）肿瘤热疗我国20世纪70年代后期开展肿瘤热疗。机制：1.细胞膜的结构被破坏；2.细胞骨架塌陷；3.核蛋白溶入核基质、核破裂，最终导致肿瘤细胞的凋亡，死亡。1.全身加热2.区域加热3.局部加热4.单病灶加热射频深部热疗机二不同治疗方法在肿瘤学中的地位肿瘤的治疗方法各有优缺点，应该清楚了解各种治疗方法的优缺点，实际工作中根据患者的具体情况，联合使用不同方法以弥补各自的不足，达到提高疗效的目的。不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足不同治疗方法在肿瘤治疗学中的地位恶性肿瘤多种治疗的优势与不足第二节恶性肿瘤多学科综合治疗的原则肿瘤多学科综合治疗（MultidisciplinarySyntheticTherapy）根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。概念：一多学科综合治疗方案的最终判定指标（1）必须是能够延长病人的无瘤生存期和总的生存期（2）必须是有尽量少的近远期毒副作用，（3）必须是能够提高病人的生存质量，（4）也必须是符合成本效益的原则。（5）能够使患者回归社会，恢复健康的人际交往。二多学科综合治疗方案实施的基础1、患者的基本条件（1）局限和播散：肿瘤虽然表面上局限，但潜在的播散可能很大，需要考虑。（2）肿瘤和机体：需要了解患者的机体状态，特别是免疫和骨髓功能状态。（3）分类和病期：不同的生物学分类和病期，对治疗的反应不同，从而选择不同的方法。（4）初次治疗和复发：初次治疗规范与否非常重要，不同的策略导致的结果差别很大。复治更需要综合考虑多因素。二多学科综合治疗方案实施的基础2、目标效应（1）综合考虑选择根治还是姑息治疗：面对肿瘤疾病，目前需要综合考虑多因素，如：器官功能、外观、毁损范围、机能状态及精神上的影响，需要充分权衡。（2）全身区域与局部：充分评估病人最大的危险是局部复发还是远处远处转移。辨证论治最大限度的合理安排治疗，使患者受益。（3）支持治疗的地位：改善病人全身状况和免疫功能，延长生命、缓解痛苦。综合治疗方案的设计，必须考虑到恶性肿瘤治疗失败的原因：是局部治疗不彻底及局部复发、远处转移、机体免疫机能下降。三、多学科综合治疗的基本原则1.明确治疗目的根据患者的具体情况，明确治疗是根治性还是姑息性的治疗，依次来选择治疗方法。对局部晚期患者选择化疗为主，对于可手术切除的早期实体瘤，则首选手术治疗。三、多学科综合治疗的基本原则2.局部与全身并重的原则在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到全身治疗的方法，而在以全身治疗为主时，辅以局部治疗，往往能收到事半功倍的效果。如：皮肤癌：手术治疗、放疗、绒毛膜细胞癌、骨肉瘤、小细胞肺癌：手术+全身化疗。多发性骨髓瘤、白血病、某些恶性淋巴瘤：全身化疗是首选（诊断时已属全身性）三、多学科综合治疗的基本原则3.分期治疗的原则同一恶性肿瘤不同的TNM和不同的分期，有不同的综合治疗方案。分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化Ⅰ-Ⅱ期：手术治疗ⅢA期：以手术为主的综合治疗ⅢB期：以非手术为主的综合治疗Ⅳ期：以化疗为主的治疗三、多学科综合治疗的基本原则4.个体化治疗的原则根据具体病人的预期寿命、治疗耐受性、期望的生活质量和病人自己的愿望及肿瘤的异质性设计的具体的多学科综合治疗方案。癌症病人的预期寿命可由年龄、功能状态和伴随病来估计；治疗的耐受性可由功能状态、伴随病情况、活动能力和社会支持的有效性来预测；生存质量是针对特定癌肿用若干手段加以测量的；个人愿望则由病人自身来表达，当表达有障碍则由病人的家属或其他受委托的人来解释。三、多学科综合治疗的基本原则5.生存率与生活质量并重的原则a病人的预期寿命是否因癌症的治疗而得到延长？b病人的生活质量是否因癌症治疗而得到改善？c病人生活的依赖性是否因癌症治疗而得到改变？三、多学科综合治疗的基本原则6.成本与效果并重的原则成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。三、多学科综合治疗的基本原则7.中西医并重的原则中医药的最大长处是在协助肿瘤患者的康复上，中医的辩证施治对减少化疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用，这对巩固和加强肿瘤的治疗效果，延长患者的生命和保证生存质量是相当需要的。三、多学科综合治疗的基本原则8.不断求证的原则肿瘤的多学科综合治疗还没有固定成熟的模式，还处在一个不断探索的阶段。因此，恶性肿瘤的任何一种多学科综合治疗的模式