骨质疏松性骨折的治疗 郭海华

骨质疏松性骨折治疗郭海华医生杨振宇医生香港大学深圳医院骨科骨质疏松症定义是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为特点的全身性、代谢性骨骼系统疾病。(WHO)骨密度和骨质量下降，导致骨强度下降，最终导致骨折风险加大。(NIH美国国立卫生院)正常骨骼骨质疏松性骨骼骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折（脆性骨折）：原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微暴力甚至即可发生的骨折，为脆性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见部位：脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨近端骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点骨质疏松症骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症；骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；多见于老年人，常伴发其他器官或系统的疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命；《骨质疏松骨折治诊疗指南》骨折制动患者骨丢失严重急性制动后–患者每周骨丢失约占骨总量的1％，相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量”–钙吸收负平衡，以每天150－200mg的速度丢失骨钙–骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40骨质疏松性骨折愈合时间较非骨质疏松性骨折延长纤维骨痂软骨骨痂骨性骨痂纤维骨痂软骨骨痂骨性骨痂非骨质疏松性骨折2-4个月较非骨质疏松骨折愈合时间延长骨质疏松性骨折软骨骨痂向骨性骨痂转变缓慢诊断骨质疏松性骨折女性多见，也可见于男性。多见于60岁以上老年人。仅为轻微外伤或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。诊断骨折的表现骨质疏松的表现影像学检查骨密度（DXA）检查实验室检查诊断临床表现(一)骨折的一般表现：出现压痛、疼痛或原有疼痛加重、功能障碍等。(二)骨折的特有表现：出现畸形、骨擦感、反常活动。(三)脊柱变形：椎体发生骨质疏松性骨折时，常导致身高变矮或出现驼背畸形。诊断X-Ray：骨折表现：骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值骨质疏松表现：骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮质变薄、骨髓腔扩大。诊断骨密度检查拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行骨密度检查。双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法，参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常（T≥-1.0SD）；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少）；降低2.5个标准差为骨质疏松（≤-2.5SD）诊断骨密度降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松；降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。临床上常用的测量部位是L1-L4及髋部。诊断实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25（OH）VITD和甲状旁腺激素等骨代谢和骨转化指标骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽和N端肽。骨吸收指标包括空腹尿钙/肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端肽等。）低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加鉴别诊断注意与骨转移瘤、多发性骨髓瘤等骨肿瘤以及甲状旁腺功能亢进等其他代谢性骨病导致的继发性骨质疏松骨折进行鉴别。诊断原则骨质疏松骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和（或）骨密度检查等结果进行综合分析，作出诊断。治疗骨质疏松性骨折的基本原则复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合。骨质疏松骨折抗骨质疏松治疗骨质疏松骨折的外科治疗骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于组织修复和功能恢复。可酌情采取以下措施（1）使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等；（2）使用应力遮挡较少的内固定器材，减少骨量的进一步丢失；（3）采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力；（4）采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化；（5）骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸钙等）充填；（6）视骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情况，酌情选用外固定。外固定应可靠，保持足够的时间，并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。常见骨折部位、特点、外科治疗(一)脊柱骨折脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位85％有疼痛症状，15％可以无症状。胸腰段脊柱的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的90％。脊椎骨质疏松性骨折骨质疏松性脊柱骨折的诊断主要依据患者的年龄、病史、和影像学检查来确立。外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸X线、CT、MRI、骨密度检查脊椎骨质疏松性骨折脊椎骨质疏松性骨折压缩性骨折&爆裂性骨折爆裂骨折同时伴有神经压迫症状者，可以手术进行神经减压、骨折复位、内固定以及融合压缩骨折非手术治疗：如果椎体压缩程度较小、椎体高度丢失小于1/3、疼痛不剧烈者，可以采取非手术治疗，主要措施为卧床休息4-6周，然后支具外固定3月。手术治疗：对于压缩程度明显、椎体高度丢失大于1/3、或为多节段骨折、疼痛明显者，可以考虑微创手术治疗。常见骨折部位、特点、外科治疗经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）和后凸成形（percutaneouskyphoplasty,PKP）术是目前建议采取的微创手术治疗手段，其适应症为疼痛性、椎体后壁没有破坏的椎体压缩性骨折，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动的目的。PVP常见骨折部位、特点、外科治疗(二)髋部骨折髋部骨质疏松性骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是死亡率高、股骨头坏死率高、骨折不愈合率高、致畸致残率高、康复缓慢。根据患者具体情况可以对骨折采取非手术或手术治疗。如果患者骨折移位不明显或为嵌插骨折、同时一般情况较差而无法耐受手术，可以采用非手术治疗。非手术治疗包括卧床、牵引（骨牵引或皮牵引）、抗感染、营养支持等治疗。在非手术治疗期间，要严密观察病情变化，及时调整牵引重量，采取综合措施防治呼吸系统、泌尿系统感染和褥疮、静脉血栓等并发症。髋部骨折手术治疗措施包括外固定、内固定（如DHS、PFN等）、人工关节置换（人工股骨头置换、人工全髋关节置换）等。股骨颈骨折76岁男性，左股骨颈骨折股骨转子间骨折82岁，女性常见骨折部位、特点、外科治疗(三)桡骨远端骨折骨质疏松性桡骨远端骨折多为粉碎性骨折，且容易累及关节面，骨折愈合后易残留畸形和疼痛，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗多采用手法闭合复位，石膏或小夹板外固定。但对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折，以及不稳定的桡骨远端骨折倾向于采用手术治疗。可根据骨折的具体情况选用切开复位钢板内固定，或有限切开复位、经皮克氏针撬拨内固定，以及闭合复位、单臂外固定架固定等术式。如果桡骨远端关节面明显塌陷，可行有限切开，关节面撬拨复位后用自体骨植骨或注入骨水泥填充关节软骨下缺损，再辅以外固定支架固定。腕关节镜技术目前也已应用到关节面骨折的复位及骨折后关节内紊乱征的治疗。无论何种治疗方式，对老年人应强调患肘、肩的功能锻炼，以免术后发生肩手综合征。桡骨远端骨折桡骨远端骨折常见骨折部位、特点、外科治疗（四）肱骨近端骨折对高龄肱骨近端粉碎骨折患者，可以考虑一期行人工肩关节置换术。近年随着微创技术的发展，闭合复位经皮锁钉内固定也开始用于治疗肱骨近端骨折。术后肩关节应早期功能锻炼，有利于恢复关节功能，减少肩关节粘连、僵硬等并发症的发生。肱骨近端骨折82岁女性抗骨质疏松治疗（一）基础治疗：坚持健康的生活方式，摄入富含维生素D、钙盐和适量蛋白质的均衡膳食，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，进行适度的肌力锻炼和康复治疗。（二）药物治疗骨质疏松性骨折药物治疗药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议药物治疗的必要性骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的必要治疗基础。《骨质疏松骨折治诊疗指南》(意见征求稿9)药物治疗的目的抑制快速骨丢失、改善骨质量提高骨强度减轻疼痛症状减少再骨折的发生率在不妨碍骨折愈合的前提下治疗骨质疏松症。《骨质疏松骨折治诊疗指南》(意见征求稿9)常用治疗药物介绍双膦酸盐(Bisphosphonates)降钙素(Calcitonin)雌激素(Estrogen)甲状旁腺激素(PTH1-34)选择性雌激素受体调节剂(SERMs)锶盐类(Strontium)中草药制剂《骨质疏松骨折治诊疗指南》(意见征求稿9)防治骨质疏松药物抑制骨吸收的药物促进骨形成的药物作用骨矿化的药物抑制骨吸收&促进骨形成药物双磷酸盐降钙素雌激素SERMSPTH钙剂VitD锶盐假如您只服用钙或维生素DCa++骨量骨量骨量双膦酸盐(Bisphosphonates)双膦酸盐能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用,降低骨转换，有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循证医学研究表明，双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折发生的风险。《骨质疏松骨折治诊疗指南》(意见征求稿9)降钙素(Calcitonin)降钙素能适度抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。循证医学证据表明，降钙素可抑制骨吸收，提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折的风险，且具有较好的中枢镇痛作用。《骨质疏松骨折治诊疗指南》(意见征求稿9)选择性雌激素受体调节剂(SERMs)在骨骼及心脏中有雌激素样作用，但在乳房及子宫中起阻断雌激素的作用。SERMs对骨的作用在于针对雌激素受体发挥类似雌激素样作用，抑制破骨细胞的活性。该药只用于绝经后女性患者。《骨质疏松骨折治诊疗指南》(意见征求稿9)锶盐类(Strontium)在抗骨吸收的同时也有促进成骨的作用，有助于恢复骨转换的动态平衡，可改善骨质量，提高骨强度，降低椎体及髋部骨折的风险。仅适用于绝经后女性患者。一般剂量为雷奈酸锶2g(袋)/d，睡前服用。常见不良反应为头痛、恶心、腹泻、稀便、皮炎、湿疹等。有静脉栓塞病史者慎用。《骨质疏松骨折治诊疗指南》(意见征求稿9)其他常用治疗药物雌激素(Estrogen)治疗骨质疏松症的机制包括对钙调激素的影响、对破骨细胞刺激因子的抑制及对骨组织的作用，仅适用于绝经后女性患者。甲状旁腺激素(PTH1-34)具有促进骨形成、增加成骨细胞分泌胶原、促进基质形成及基质矿化等作用。《骨质疏松骨折治诊疗指南》(意见征求稿9)骨质疏松性骨折药物治疗物治疗的必要性药物