呼吸机相关性肺炎的预防与控制

呼吸机相关性肺炎的预防与控制一个仍被严重忽视的临床难题2012年10月呼吸机相关性肺炎（VAP）定义：呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受机械通气48h后和停用机械通气48h内发生的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。持续应用时间5天，1%-30%；7天50%；10天70%；4天内发生的为早发性VAP，≥5天为晚发性VAPVAP发生机制与危险因素1人工气道的建立削弱了正常的气道防御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过滤纤毛运动等2人工气道存在影响吞咽功能，并使得咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止细菌侵袭呼吸道的作用；3插管对呼吸道的影响：①将口咽部定植菌直接带入下呼吸道；②外界细菌绕过上气道防御系统，侵入下呼吸道；③机械损伤气管黏膜4内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的分泌物+细菌迁徙；5外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、各种操作。VAP病原菌细菌占90%以上混合感染占40%G-杆菌75%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属G+球菌52%.主要为金黄色葡萄球菌。早发性VAP中主要是非多重耐药菌。以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性VAP为多重耐药菌。如铜绿假单孢菌和鲍曼不动杆菌、MRSA等耐药菌多见•近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSAVAP初步诊断咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有下列情况之一者1.发热2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高3.痰呈脓性4.肺部罗音,或与入院时比较肺部体征有明显恶化5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等【病例】患者男性，76岁,慢支呼衰入院,气管插管和抗菌治疗后一度好转,近1周咳嗽明显加重,痰量增多，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎经人工气道吸痰培养结果：不动杆菌、肠球菌VAP预防减少囊上分泌物+细菌负荷经口插管（胃管）口腔清洁声门下吸引！气囊管理！！！半卧位（30-45°）减少制酸剂使用气囊管理经气囊吸入是导致VAP的最主要途径口咽部定植菌多为厌氧菌及耐药菌，引起的下呼吸道感染很难控制。气囊管理气囊上方常常集聚着分泌物，带有病原菌的分泌物可以渗漏进入下呼吸道。使用气囊上方带侧腔的气管插管，可以连续吸引声门下气囊上方分泌物气囊管理•高容低压：气囊直径是病人气管直径的1.5-2倍；气囊内压力等于气囊对气管壁的压力；•压力20cmH2O气囊充气不足，不能有效封闭气囊与气管间的间隙，容易导致气囊上方的分泌物误吸进入下呼吸道，增加发生VAP的风险；•压力33cmH2O引起支气管黏膜血液循环障碍、黏膜水肿甚至坏死。建议：•25cmH2O气囊压力30cmH2O。1.5-2.0倍气囊管理•1机械通气时，发现漏气及时补充；•2用手指感觉充气囊的充盈度；•3计算气囊内注入气体的容量；•4最小封闭压力：理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。•5应用气囊测压表。VAP与气囊管理小结1.有以下征象时提示气囊封闭不足：呼吸机向病人肺内送气时，从口唇向外吐泡沫。呼吸机向病人肺内送气时，喉部有声响出现。2.囊上及口咽部吸引：每次吸痰完毕常规进行囊上及口咽部吸引，如分泌物较多，应勤吸或持续吸引，分泌物较少时，可适当延长吸引时间。VAP与囊管理小结此气囊管理是避免插管后及呼吸机相关性肺炎的关键一环；严格遵守无菌操作规范。及时清除口咽部及囊上分泌物可切断“痰湖”的源泉，封好气囊是防止囊上分泌物下渗到肺内的关键。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除预防VAP的一般性预防措施洗手洗手是预防VAP发生的最基本,有效的措施,能减少交叉感染。体位仰卧VAP发病率23％半卧VAP发病率5％平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险性,从而导致VAP的发生。美国疾病预防控制中心(CDC)以及许多研究者都推荐为病情允许的机械通气病人采取半卧位(抬高床头30°～45°),特别是在肠内喂养的时候,给病人采取半卧位可以预防误吸和反流。除此之外,护士应注意病人半卧位时的舒适度和皮肤情况,防止压疮。肠内营养少量多次或持续喂养,减少胃内容物反流和误吸口腔护理牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道,是导致VAP的重要原因。国内有人尝试使用冲洗法代替擦拭法，患者取头高位30。，有2名护士协助用50ml注射器或注洗器吸取生理盐水,从一侧口角向口腔各部位冲洗，同时在对侧口角做同步负压吸引将液体吸出。进行2个循环的冲洗、吸引，然后应用口腔护理液进行口腔卫生。每日3次。研究表明：使用冲洗法代替擦拭法进行口腔卫生，冲洗液能不断循环流动、震荡、冲击，使附着于咽部、口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物脱落并随着冲洗液被吸出，使VAP发生率从28.42%下降16.23%。翻身拍背鼓励病人咳嗽保暖，保持室内通风与机械通气相关的预防措施声门声门下分泌物吸引气管插管患者声门下导管球囊上方积液是细菌繁殖的重要场所。其中细菌数量可以高达108cfu/mL。球囊可预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道，当定期将气囊放气时,这些感染性分泌物便很容易进入下呼吸道,引起肺部感染。故放气时，一定将球囊上方的积液吸净呼吸机管道的管理呼吸机管道上的冷凝水应及时倾去，呼吸机管道或集水瓶中的冷凝水是一个细菌留置及繁殖的场所，集水瓶应放置在环路的最低部。不可使冷凝水流向病人气道。冷凝水按污物处理,防止交叉感染。接触或处理冷凝水之前应戴手套,之后应更换手套或手部消毒。•定期更换呼吸机管道研究表明，以每1000个机械通气VAP的发生率(VAP/1000)来分析,7d更换呼吸机管路(此管路不包括气管插管)的患者要比1d或2d更换者VAP的发生率低。•严格无菌操作，加强消毒、隔离经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR＝0.52(0.24,1.13)经口腔6％（9/51）经鼻腔11％（17/149•每日评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。物品管理(1)呼吸机及附属物品：外壳用500mg/L含氯消毒剂擦拭，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天一次耐高热的物品如金属接头、湿化罐等首选压力蒸汽灭菌，不耐高热的物品如呼吸机螺纹管、雾化器，用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，灭菌水冲洗晾干密闭保存备用，呼吸机各部件消毒后，应干燥后才可保存备用，效期不能超过一周；不必对呼吸机的内部进行常规消毒。其他医疗仪器、诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品如监护仪、输液泵、听诊器、血压计、氧气流量表心电图机等尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒，对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。物品管理(2)护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、治疗车、门把手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，电话按键、电脑键盘、鼠标等应定期用75%酒精擦拭消毒，当这些物品有血迹或体液污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物，再用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15分钟）后，应使用清水擦抹。勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。