下消化道出血

下消化道出血何为下消化道出血？韧带大肠定义下消化道出血屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下小肠和大肠出血。表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血液多呈鲜红色或暗红色。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。占消化道出血的15%。从30岁到90岁，发病率增加200倍。多数出血可保守治，约20%病人需手术治疗。病因良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放射性直肠炎、肠结核。血管疾病：血管畸型、溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。内痔、肛裂等肛周疾病。全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。国内统计病因比例恶性肿瘤,35息肉,20.8各种炎症,19.1未检出,15其它,10.1国外：急性出血：憩室病和血管发育不良最常见。慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。憩室病,38.2血管发育不良,10.3未检出,35.3其它,16.2老人下消化道出血病因国外：憩室30%最多，其次为血管发育不良27%。国内资料：不多。息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12%抗凝治疗或性肠病10%大多数未检出的病因血管畸型：多见于小肠和右半结肠。溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。病史患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消化道出血有重要帮助。例如：老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变；儿童多为肠套叠、幼年性息肉、憩室；长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎；有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎；阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎等。症状便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。临床表现1.便血:慢性隐性出血(10%)无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。2.全身反应:成人失血量400(循环总量的10%):一般无临床症状和体征。成人出血量500d(循环总量的15%):循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。成人失血量≥1000d(循环总量的25%):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿(17h)、血压下降等)。3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。4.原发病的临床表现。警惕小儿消化道出血！由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!!体征腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。辅助检查1.急诊或择期结肠镜检查（首选）：中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端20～30。检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。小儿结肠镜检出率高达87.6%。术中肠镜检查：经各种检查不能明确的下消化道出血。术中肉眼未发现出血灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。须进一步确定术前其它检查所示病变。2.小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜)推进式小肠镜：长度2m±,可至韧带下160,故也称空肠镜。胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测,国外已广泛应用,确诊率58%～86%,但由于成本太高,国内尚未普及。内镜检查的相关问题：肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、可不做肠道准备。肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。3.选择性动脉造影出血速度≥0.5～1.0(750～1500d),尤其出血量大。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。不足：并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。只有活动性出血才有较高阳性率。适应症：严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。禁忌症：造剂过敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障碍。明确出血部位。高选择性注入人工栓子止血，成功率为44%～88%。留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。优点：敏感：少量出血即可检测出。非侵入性。无副作用。缺点：阳性率不如血管造影高。不能精确定位，常需血管造影进一步明确。4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞，静脉注入。活动性出血(0.1~0.5)时，显示出血部位阳性率51%。992硫胶体或992植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(憩室)。5.腹腔镜检查:腹腔镜用于诊断是近年来推崇的新技术。可清晰地探查全腹腔。主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、病、肿瘤等。诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管切除等。诊断检查程序确定消化道出血诊断估计出血量和速度判断出血持续还是停止明确病因及出血部位上、下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史呕血史,曾有溃疡病肝、胆疾病史常有下腹痛、排便异常、血便史出血先兆上腹痛、恶心呕吐中下腹不适、下坠感出血方式呕血伴柏油样便便血，无呕血便血特点柏油样便，无血块暗红或鲜红色，稀，量多时可有血块确定消化道出血呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。出血停止/持续的判断出血停止：①心率、脉搏、血压恢复正常；②临床症状明显好转；③肠鸣音不再亢进；④隐血试验转阴；出血量和出血速度的估计综合判断排出体外的血量血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察血红蛋白、红细胞压积的下降急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征明确病因及出血部位内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。出血停止/持续的判断出血继续：①心律又复增快，血压下降；②反复增多，稀薄便，甚至解暗红色粪便③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善；④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高；⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。治疗1.内科治疗:禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。应用止血药：常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏、氨甲环酸等。垂体后叶素(小剂量)：20..500，20滴。有报道80%有效。生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。止血药物的口服及灌肠：凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。2.内镜治疗：常规内镜下治疗：息肉切除：切除出血的病灶。止血药物喷洒：510%孟氏液，0.008%去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。注射止血：1/1万或1/2万肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如溃疡。3、术中内镜(手术探查不能发现病灶)。方法：①在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端,将肠管拉直,以利内镜通过与观察。②在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达83%～100%。③大肠病变：结肠镜从肛门插入。4.外科治疗剖腹探查出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。外科手术①手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。②对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。血管栓塞：吸收栓塞剂：自体组织(凝血块、肌肉、筋膜)。异体物(明胶海绵、氧化纤维素)。不吸收栓塞剂：固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物(液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等)。动脉结扎术：适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。5.介入止血：药物灌注：垂体后叶素最常用，持续20-30。肠系膜上动脉0.2-0.3。肠系膜下动脉0.1-0.2。下消化道出血急诊处理1、卧床休息，禁食，监测脉搏、血压、呼吸、尿量及神志变化。2、急查血液分析、血型、血尿素氮、凝血常规等检查。3、吸氧，建立静脉通道，迅速补充血容量，纠正休克，必要时输血。可先给予参附20静脉注射，再给予5250参附60静脉滴注回阳救逆。4、止血治疗：下消化道出血位置较低，口服药物效果较差，宜大剂量给予止血药及血管收缩药。血凝酶首次静脉与肌内注射各1。5、垂体后叶素(小剂量)：20.500，1-2小时滴完，滴速为0.2-0.4，最大滴速0.6。严重高血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病者忌用，肠道缺血性疾病引起的出血禁用。6、积极寻找出血病因，为进一步专科治疗打基础。