15岁以下儿童乙肝个案调查表

15岁以下儿童乙型肝炎病例个案调查表调查单位_________________编号_________□□□□□□□□□□□□一、患者情况1、患者姓名；____________户主姓名___________家庭住址：___________________________________2、患者性别：（1）男（2）女□3、患者年龄；出生日期年月日______岁□□4、与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它□5、乙肝疫苗接种史；（0）无（1）有（2）不详□6、乙肝疫苗接种时间：第一针_____年___月___日□□□□□□第一针_____年___月___日□□□□□□第一针_____年___月___日□□□□□□7、初次发病时间：_________年______月______日□□□□□□8、首次就诊时间；_________年______月______日□□□□□□9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有□肝功能：（0）正常（1）异常IU/L（3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性（2）HbsAg阴性（3）抗—HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详□以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前1月至半年内）1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有□如患过其它疾病，记录病名2、住院：（0）无（1）有□住院时间：__________年_____月______日□□□□□□出院时间：__________年_____月______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其它□3、手术（0）无（1）有□何种手术：_________________________________________手术时间：__________年_____月______日□□□□□□手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□4、受血史（0）无（1）有□受血次数：___________次□□累计受血量：_________毫升受血起止时间：_______年___月___日至______年____月____日医疗单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□5、献血史：（0）无（1）有□献血次数：_________次□献血单位：________________________献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□6、静脉输液：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□7、针炙治疗：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□肌肉注射：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□8、医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体、静脉注射：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□9、预防接种：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□接种单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□10、拔牙（0）无（1）有□拔牙次数；___________次□□拔牙时间：________年_______月______日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□（二）庭接触情况1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详□与患者关系：（1）父子（2）母子（3）兄弟姐妹（4）其它□2、共用牙刷：（0）无（1）有□3、共用刷牙杯：（0）无（1）有□4、家庭成员中痔疮患者：（0）无（1）有□5、月经血污染物品：（0）无（1）有□调查者_____________调查日期_______年_____月_____日