那些你必须知道的宫腔镜应用常识

那些你必须知道的宫腔镜应用常识宫腔镜手术被誉为微创外科手术成功的典范，它具有不开腹，创伤小，出血少，恢复快，保留子宫及不影响卵巢功能等优点，该技术已经成为妇产科医生应掌握的一项基本医疗技能。然而由于子宫腔空间狭小、宫腔镜检查需要大量液体膨宫，宫腔粘连或是大的黏膜下肌瘤等手术难度较大，宫腔镜操作也会出现一些手术并发症。有些并发症甚至是致命的，为降低这些并发症的产生，了解其操作中的一些知识点是非常重要的。如何选择灌流液及灌流压力？灌流液兼有膨宫、冲洗、降温三重作用。灌流液的种类，术中灌流压力与流速及手术时间等，均是影响手术安全性的因素。1.双极电切应用电解质液灌流，生理盐水最常用。双极电切术中，因其自身拥有正负电极，工作电流不经过人体，但工作电极与回路电极之间需要导电介质的连接才能形成完整的电流回路，故术中的灌流液必须应用电解质液。通过生理盐水来膨胀宫腔，不仅避免了患者的电解质紊乱(低钠血症)，而且也避免了电流的「趋肤效应」导致的意外伤害，其安全性得到众多学者的公认。2.单级电切应用非电解质液灌流，常用5%葡萄糖。单极电切术中，由于电流回路经过了人体，为了防止电流分流，灌流液需用等渗非电解质液，以使在切割或电凝时所产生的电流集中于电极头接触组织部分。但由于非电解质溶液为非生理性液体，术中可经过子宫开放静脉及输卵管进入腹腔；如果大量进入血液循环，可引起血容量增加和电解质成分的改变，从而引起全身病理生理变化及各种临床表现。所以，大家需要知道的是灌流液的吸收主要有两种途径：（1）自子宫内血管吸收，即通过术中断开的小静脉或者子宫内膜下血管吸收直接进入血液循环；（2）腹腔内吸收，灌流液可通过输卵管进入腹腔再由腹膜吸收入血循环。其吸收量与膨宫压力及术中对子宫内膜、肌层的破坏程度、血窦开放程度相关。3.理想的膨宫通常需要约70mmHg的压力，手术时间以1h内为宜。压力过高可导致过多液体吸收入体循环，术中灵活控制压力，一般压力不超过100mmHg。宫腔镜手术中，灌流液吸收速度平均为10-30ml/min，故手术时间最好控制在1h以内完成。单极电切和双极电切1.单击电切单极宫腔电切术可切除宫腔内病灶，但有一定的并发症，如散在性电击伤邻近脏器、水中毒等。特别是其灌流液为非电解质，若非电解质液体在短时间内大量进入机体，可造成血液稀释、体液超负荷及血浆渗透压水平下降等，一系列临床症状和实验室指标异常，又被称为「水中毒」，是宫腔镜手术中严重并发症之一。临床表现为心率加快、血压增高继而出现血压降低，吐泡沫痰是比较典型的早期表现；出现恶心、呕吐、头痛、视物模糊、躁动，水中毒进一步发展可出现肺水肿、代谢性酸中毒、心衰、休克,最终甚至可导致死亡。2.双极电切双极电切的能量来自生理盐水的崩解，为低温（40℃-70℃）切割，子宫穿孔发生率低。双极电切的创面表层可产生炭化层及蛋白凝固层，形成一道防水屏障带，可在有效切除组织的同时发挥较好的止血效果；从而减少灌流液通过血管的吸收，降低灌流液的吸收速度，同时其良好的止血效果缩短了手术时间，进一步的减少了灌流液的吸收。故与单级系统相比双极系统在维持患者体液平衡方面更具优势。宫腔镜手术的并发症子宫穿孔、水中毒、出血、感染、静脉气体栓塞是宫腔颈手术应该引起重视的并发症。1.子宫穿孔——宫腔镜的常见并发症预防措施如下：（1）准确探查子宫位置。因为大多数宫腔镜检查的穿孔是在探查宫腔或者扩张宫颈时即发生子宫穿孔；（2）术前松弛扩张宫颈的准备要做好。临床常采用阴道放置米索前列醇400μg促进宫颈适度软化和扩张；（3）保持术野清晰，术野不清晰时不通电，电极时刻在视野范围之内。穿孔发生后的处理：（1）明确电极是否进入腹腔和有无脏器损伤；（2）若为无脏器损伤的不全小穿孔，可在应用缩宫素的同时给予预防感染等治疗；（3）电极进入腹腔或有活动出血的穿孔则必须进行盆腹腔探查，一般选择腹腔镜。2.灌流液的过渡吸收导致水中毒需要注意的是，水中毒的病例生理改变，与由灌流液的过渡吸收息息相关。而如何避免这种情况的发生，可进行以下措施：（1）缩短手术时间，以小于1h为宜；（2）尽量使用0.9%生理盐水灌流液；（3）灌流压力小于100mmHg；（4）切除肌层组织厚度小于3-4mm。治疗原则：立即停止宫腔操作，密切监护生命体征；抗心衰，防治肺水肿、脑水肿，确保脑部供氧；纠正电解质及酸碱平衡紊乱。3.术中出血的常见原因子宫肌壁富含血管，血管层位于黏膜下5-6mm，大约子宫肌壁内l/3处。术中出血常见原因是膨宫压力低造成空间狭小、切割时电凝电流强度不足、切割过深及子宫肌瘤等妨碍手术操作等。预防措施：（1）切割深度掌握在血管层之上；（2）注意观察，及时止血。治疗原则：（1）术中小动脉喷射状出血可应用电切环电凝止血，广泛创面渗血可应用滚球电极电凝止血；（2）术后若出血量较多，除应用止血药物外，可宫腔放置气囊导尿管，囊内注入液体10-30ml，压迫止血6-8h后取出。4.如何预防感染？术前应常规行盆腔及阴道分泌物检查，若有炎症应控制后再手术。没有必要术后常规应用抗生素，但对出血时间长，阴道分泌物多的患者可考虑预防性应用抗生素。5.气体栓塞需小心静脉气体栓塞是宫腔镜手术中罕见、严重的潜在致命性并发症。复苏手段包括切断气体来源，使患者头低臀高左侧卧位，纯氧吸入，将大量的盐水注入循环系统。但因发作突然并具有致命性，一般难做出相应的处理，故应重点加强早期的预防。预防措施：（1）排净灌流管中的空气；（2）术中选择有效的最小膨宫压力；（3）尽量减少血管创面的暴露。