目前甲状腺癌诊治现状

甲状腺癌的诊治内容：甲状腺癌的发病率甲状腺癌的危险因素影像学在甲状腺癌诊断中的进展细针穿刺在甲状腺癌诊断中的价值甲状腺癌的治疗I131在甲状腺癌治疗中的意义甲状腺抑制剂的应用甲状腺癌发病率危险因素影像学进展细针穿刺治疗I131抑制剂几个概念甲状腺癌（thyroidcarcinoma,TC）乳头状甲状腺癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC），最常见，占60%滤泡状甲状腺癌（follicularthyroidcarcinoma,FTC），中度恶性，生长较快，占20%髓样癌（7%）和未分化型甲状腺癌（15%），高度恶性乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌统称为分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma,DTC）10年生存率高达80%-95%2020/6/235美国大宗病例统计（53856例）发病构成乳头状癌,80%滤泡状癌,11%嗜酸性癌,3%髓样癌,4%未分化癌,2%020406080100乳头状癌滤泡状癌嗜酸性癌10年生存率938576ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.甲状腺癌的发病率1甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1%。触诊甲状腺结节3%-7%高分辨率B超20%-76%甲状腺癌占结节中5%-15%占全身各种肿瘤的1.2%-2.3%分化型甲状腺癌（DTC）90%甲状腺癌的发病率2女性多于男性，一般为2～4：1，发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人居多。3、近年来甲状腺癌发病率直线上升2020/6/23华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科8在女性恶性肿瘤中上升惊人！甲状腺癌的危险因素一、环境因素1、既往放射曝光和辐射暴露2、碘摄入高碘摄入与TC呈正相关，尤其是PTC二、家族史一级亲属TC是高危因素，特别是PTC，一级亲属＞二级亲属＞一般人群甲状腺癌的危险因素三、患者基本状况1、年龄：＜45岁DTC发病率高TC＜20岁≥70岁占比例高美国TC平均年龄，男53岁，女47岁2、性别：男性是PTC的独立危险因素3、BMI和体重：高体重增加TC风险BMI≥35kg/m2风险增加影像学在甲状腺癌诊断中的进展一、超声检查确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织关系。是评估甲状腺结节的首选方法影像学在甲状腺癌的诊断1、良性结节特点①、纯囊性结节②、由多个小囊泡占据50%以上结节。甲状腺囊肿（无血流）影像学在甲状腺癌的诊断2、恶性结节特点①、实性低回声结节②、结节内血供丰富③、结节性态和边缘不规则④、微小钙化，弥散或簇状分布⑤、颈淋巴结异常另外：前后径/纵横1血流向病灶集中Longitudinalsonogramofa47-year-oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode(arrowheads).Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen.影像学在甲状腺癌诊断中的进展二、CT根据钙化、原发灶密度、强化程度判断1、平扫：甲状腺癌灶为不规则低密度灶、包膜不完整或无包膜、边界模糊、密度不均匀、细小钙化灶级形态不规则更低密度坏死灶。2、强化显示明显强化，更易观察。CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌影像学在甲状腺癌的诊断三、核磁共振（MRI）恶性特点：不均匀信号、不规则形状、瘤周不完整包膜样低信号影。提高了定性诊断的准确性，能显示CT不能显示的小肿瘤，可确定肿瘤的侵犯范围及有无淋巴结转移。局限性：对钙化灶的灵敏度低。影像学在甲状腺癌诊断中的进展四、放射性核素显像局限性：半衰期短、特异性差、假阳性及假阴性风险较大，限制了其应用不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织影像学在甲状腺癌的诊断五、X线无特异性，不常规使用可以看到:气管移位肺脏转移钙化(提示乳头状癌或者髓样癌)细针穿刺活检（FANB）是区别良恶性病变最有价值的手段敏感性65-98%特异性72-100%准确度92-95%美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%甲状腺细针穿刺检查2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理对于混合性的，实质部分必穿能够肯定诊断的疾病o乳头状甲状腺癌o甲状腺髓样癌o未分化癌o桥本甲状腺炎o亚急性甲状腺炎o化脓性甲状腺炎o甲状腺囊性病变o甲状旁腺囊肿FBAN适应症直径＞10mm的结节均可，但除外①核素扫描为“热结节”，②B超显示纯囊性结节，③已经高度怀疑为恶性的结节。直径＜10mm，如存在以下情况可B超引导下进行：①超声提示恶性征象，②颈部淋巴结超声异常，③童年期有颈部放射线或辐射史，④有TC家族史，⑤18F-FDGPET阳性原因为1、诊断对病理学医师有较高的要求2、医疗环境达不到要求3、多数病理学医师不愿根据细胞学检查给出明确诊断仅有11.95%病例进行了FBAN!我院仍为术中快速病理确定诊断甲状腺癌的治疗方法外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；初始治疗的目标切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。最大限度降低治疗相关病死率。对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。术后适当时机进行碘131治疗。最大限度降低肿瘤复发和转移风险。甲状腺癌的手术治疗甲状腺癌手术方式选择需考虑以下因素：肿瘤大小有无侵犯周围组织有无淋巴结和远处转移单灶或多灶童年期有无放射线接触史家族史性别病理亚型分化型甲状腺癌危险度分层对分化型甲状腺癌的切除范围以及术后是否需要碘131治疗一直存在争议分化型甲状腺癌复发危险度分层低危：①没有颈部转移或远处转移；②手术完全切除所有原发病灶；③原发病灶没有周围侵润；④原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；⑤首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。中危：①原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）；②131I治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的转移病灶清晰显像；③原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润。高危：①原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）；②手术没有完全切除所有原发病灶；③有远处转移；④甲状腺全切术后，血清Tg水平任较高;⑤有甲状腺癌家族史。全/近全甲状腺切除术适应症：①童年期放射或辐射史②原发灶＞4cm③多癌灶，特别是双侧癌灶④不良的病理亚型⑤有远处转移，需行I131治疗⑥伴有双侧淋巴结转移⑦伴有腺外侵犯缺点：永久性甲减甲状旁腺功能受损喉返神经损伤几率增大甲状腺腺叶+峡部切除适应症：局限于一侧腺内的单发DTC原发灶≤1cm无童年期童年期放射或辐射史无淋巴结及远处转移对侧腺内无结节缺点可能遗漏对策甲状腺内的微小癌灶不利于术后通过血清Tg和I131监控病情（）如：术后需I131治疗，再次手术切除残留腺体淋巴结清扫中高危患者及青少年预防性清扫（以前一般不主张行预防性淋巴结清扫术）非中央区淋巴结有转移者，同侧淋巴结清扫中央区淋巴结阳性，行择区性颈部淋巴结清扫在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧颈部中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫术。此为共识!!!颈部淋巴结分区I131在甲状腺癌治疗中的意义I131治疗包含两个层次1、清除DTC术后残留的甲状腺组织（清甲）2、清除手术不能切除的DTC转移灶（清灶）目前对DTC术后I131治疗尚存在争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益除所有癌灶均＜1cm且无腺外侵润，无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑I131清甲治疗I131治疗适应证有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要RAI治疗。原发肿瘤＞4cm，也应考虑I131治疗。1～4cm的肿瘤且有淋结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑I131治疗。单病灶肿瘤＜1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。多病灶但所有病灶均＜1cm且无高危因素，不推荐I131治疗。I131治疗前的准备TSH＞30mU/L可增加I131摄取停用优甲乐（LT4）三周注射外源性rhTSH（受用于老年人及无法耐受低甲患者）I131治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。治疗前低碘饮食1～2周。甲状腺抑制剂的应用DTC的细胞膜表达TSHR（促甲状腺激素受体），TSH刺激可以增加Tg、NIS（碘钠协同转运体）等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率。抑制目标：中高危组：TSH＜0.1mU/L；低危组：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂化疗或外放疗没有数据支持DTC患者常规使用化疗，多柔比星可能起到放疗增敏作用。外放疗很少常规使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。四、远期治疗与随访2、DTC患者随访Tg的作用甲状腺全切后，或者近全切+RAI治疗后，在TSH刺激下，在没有Tg抗体存在的前提下，检测Tg对于判断DTC复发或残留敏感性和特异性最高。在无抗体存在，如果TSH刺激后Tg＜0.5ng/L，则提示该患者有98～99.5%的可能处于无肿瘤生存状态。TSH刺激后Tg＞2ng/L，尤其是＞10ng/L或持续升高，是提示肿瘤持续存在的高敏感指标。4、DTC转移患者的治疗方案局部转移手术是首选手术+RAI和/或外放疗外放疗