继发性高血压和原发性鉴别点

宁波市第一医院心脏中心王胜煌（教授、主任医师）原发性和继发性高血压的鉴别要点-------附病例报告4例2020/6/232一、概述高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。2020/6/233二、继发性高血压的常见病因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肾性高血压：①肾的实质性病变：各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等；②肾血管性疾病：大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓多种内分泌疾病：①肾上腺疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤；②甲亢、桥本氏甲状腺炎；③垂体瘤；④肾素分泌瘤心血管疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄全身性疾病：SLE、硬皮病、风湿病；糖尿病、痛风等神经系统疾病：颅压增高、间脑综合征2020/6/234三、继发性高血压的常见临床特点发病年龄30岁，血压水平呈中、重度升高老年患者原来血压正常或者药物控制平稳，突然出现血压控制不佳特殊症状、体征、临床表现和实验室检查：①肌无力、周期性四肢麻痹；②明显怕热、多汗、消瘦；③阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白、多汗；④肢体脉搏不对称，双侧上肢血压相差20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；⑤颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；⑥血尿、蛋白尿；⑦严重低血钾；⑧睡眠呼吸暂停综合症降压药物疗效差、血压难于控制急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重2020/6/235四、临床检查：实验室检查血常规：红细胞增多？肾性贫血？尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态尿蛋白：24小时尿蛋白定量血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况）尿电解质：尿钾排泄情况（大于25-40mmol/24H高度怀疑原醛）血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病肌酐：评估肾功能血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、风湿、自身抗体对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况2020/6/236四、临床检查：器械检查心电图肾上腺增强CT肾动脉CTA或肾动脉造影主动脉CTA心脏B超眼底检查24小时动态血压上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。2020/6/237五、继发性高血压的治疗针对病因的治疗：手术、介入等基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化高血压本身的治疗：药物的选择2020/6/238七、病例报告：病例一：•患者男性，70岁，退休工程师。•主诉：“反复头晕30余年，加重伴胸闷气促1周”。于2010年2月16号入院。•既往史及现病史：有高血压病史30余年，起初间断服用“复发降压片、珍菊降压片”等，自诉血压控制尚可。近5年来血压升高明显，波动于160-210/100-130mmHg，服用拜新同、安博诺、利喜定等多种降压药物血压控制不佳。1周前头晕加重，渐出现胸闷气促，2天来夜间不能平卧，稍活动即胸闷气促发作。1.临床资料：2020/6/239入院查体：入院后血压为210/110mmHg，颈静脉充盈，双肺散在湿罗音，心界向左侧扩大明显，肝脾肋下未及，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压：190-210/100-130mmHg、双侧腘动脉血压：110-80/60-50mmHg、踝肱指数：0.67。化验检查：空腹血糖：4.8mmol/L、餐后2h：10.23mmol/L血脂：总胆固醇5.16mmol/L、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L肾功能：BUN15.98mmol/L、Ccr186.4umol/L甲状腺功能：正常肌钙蛋白：0.01ng/mlPro-BNP：2894pg/ml风湿及自身抗体：均阴性心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF62%，室间隔13mm、左室后壁12mm。上腹部B超：肝光细密、余未见异常。2020/6/23102.入院诊断高血压病（3级极高危组）高血压心脏病慢性心功能不全心功能Ⅲ级（NYHA分级）慢性肾功能不全2型糖尿病？2020/6/23113.治疗患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠3-5μg/kg·min，血压渐降至160-140/80-90mmHg；同时间断静脉应用利尿剂，减轻心脏负荷。患者症状缓解。48小时后停用硝普钠，患者血压仍有较大波动，血压波动于160-200/100-120mmHg。口服药物：拜阿司匹林肠溶片0.1qn速尿片20mgbid安体舒通片20mgbid倍他乐克片12.5mgbid安博维片150mgqd拜新同片30mgbid高特灵片1mgqn阿托伐他汀钙片20mgqn2020/6/2312多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？顽固性高血压的定义：①除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。②至少三种降压药物（包括1种利尿剂）足量治疗4周以上，血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型：收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压/舒张压均升高。患病率：估计顽固性高血压的患病率为20-30%（目前缺乏确切的数据）。顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、2020/6/2313顽固性高血压的原因：1.确立是否真正的耐药：血压测量方法准确性降压药物依从性、剂量、服药时间除外继发性高血压2.找出顽固性高血压高危因素（可纠正的）3.确立靶器官损害的程度4.联合治疗：观察预后2020/6/2314查找有无影响顽固性高血压的危险因素女性黑人高龄肥胖摄盐过多（大于6g）饮酒（过量每日超过100mg酒精）LVH合并糖尿病、肾脏病合并冠心病合并OSA其它药物因素（与降压药物相互作用）2020/6/2315根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析：该患者有30余年的高血压病史，之前血压控制尚可，进5年来血压控制不佳，本次因血压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波较大、控制不佳。入院后查体发现，双侧上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、腹部可闻及收缩期杂音等，考虑该患者为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因，且根据现有线索，主动脉狭（缩窄）窄可能性较大。在积极药物控制血压同时，完善胸部CT、主动脉CTA、肾动脉CTA、肾上腺增强CT、冠状动脉造影等检查。2020/6/2316检查结果：胸部CT平扫：未见异常肾动脉CTA、肾上腺增强CT：未见明显异常冠状动脉造影：前降支中段见长段70%左右狭窄病变，右冠、回旋支多发斑块，未行支架治疗，建议强化药物治疗。主动脉CTA：胸主动脉重度狭窄。2020/6/2317•主动脉CTA：提示胸主动脉严重狭窄2020/6/2318修正诊断：1.高血压病（3级极高危组）高血压心脏病慢性心功能不全心功能Ⅲ级（NYHA分级）继发性高血压胸主动脉狭窄慢性肾功能不全2型糖尿病（行糖耐量试验确诊）患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致，建议患者行经皮主动脉血管成形术，对症治疗。但患者要求继续药物治疗。2020/6/2319出院前相关指标：复查Pro-BNP：326pg/ml肾功能：BUN8.21mmol/l、Ccr126umol/l电解质：正常血糖血脂：均大致正常出院带药物：拜阿司匹林肠溶片0.1qn速尿片20mgbid安体舒通片20mgbid倍他乐克片12.5mgbid安博维片150mgqd拜新同片30mgbid高特灵片1mgqn阿托伐他汀钙片20mgqn拜糖平片50mgtid二甲双胍片0.5tid2020/6/2320患者出院后血压仍控制不佳，波动较大。3个月后（2010.6.12号）患者因胸闷气促伴双下肢无力再次入院。入院前行走约100m左右即出现双下肢酸困，经长时间休息后方能缓解。入院后血压仍偏高，170-210/100-120（双上肢）。患者决定接受主动脉成形术治疗胸主动脉狭窄及继发性高血压。术前再次阅片，结合之前化验检查等，再次确诊患者主动脉狭窄为动脉粥样硬化所致，并非主动脉缩窄或多发性动脉炎等所致。决定给患者主动脉支架植入术。2020/6/2321手术过程：①术前造影与测压：手术前狭窄病变近端压力分别为：190/70mmHg，病变远端压力为：70/50mmHg，收缩压压差为：120mmHg。2020/6/2322双球囊扩张双球囊扩张后狭窄病变近端压力为150/90mmHg；病变远端压力90/70mmHg；收缩压压差降至60mmHg。2020/6/2323球囊扩张后造影支架定位2020/6/2324支架释放后高压扩张支架释放后效果2020/6/2325图8.支架植入后造影支架释放后狭窄病变近端压力为120/90mmHg；病变远端压力为110/80mmHg；收缩压压差为10mmHg。（根据压差变化判断该手术成功）2020/6/2326术后血压及有关临床指标变化术后血压测量显示：双上臂血压：130-140/80-90mmHg双下肢腘动脉血压：120-130/70-80mmHg踝肱指数：双侧均为0.94术后间断服用氨氯地平降压，血压控制良好，其余降糖、调脂、抗血小板等药物继续。2020/6/2327病例二：患者女性、24岁，因“发现血压升高2月，头痛1天”入院。入院查体：BP210/120mmHg，HR110次/分，双侧上肢血压大致相同、心肺查体无异常、腹部无异常、未闻及血管杂音、双下肢无水肿。入院后给予泵注硝酸甘油（NS50ml＋硝酸甘油10mg），血压渐降至160/90mmHg，患者头痛明显，给予甘露醇125ml降颅压，晨起后血压150/90mmHg。临床资料：2020/6/2328入院后相关化验检查：肝、肾功能、电解质：均正常尿常规：蛋白+、病理管型阴性血常规、粪常规：均正常甲状腺功能：均正常风湿全套：均正常肿瘤全套：均正常尿四联蛋白：微量白蛋白：3.74mg/dl、尿转铁蛋白：0.23mg/dl、尿免疫球蛋白：1.18mg/dl尿α微球蛋白：1.18mg胸片、上腹部B超、妇科B超均正常范围2020/6/2329辅助检查：心脏B超2020/6/2330卧位立位参考值肾素2.15ug/ml/h2.84ug/ml/h（0.05-0.79）（0.93-6.56）血管紧张素II231.62pg/ml342.77pg/ml（28-52）（55-115）醛固酮216.61pg/ml271pg/ml（59-173）（65-295）肾素血管紧张素系统化验2020/6/2331治疗经过：根据病史、临床特点等，考虑患者为继发性高血压可能性极大。入院后诊断：高血压3级极高危组、高血压急症、高血压脑病。入院后患者血压高、心率快，交感激活为特点。入院后硝酸甘油泵注控制血压，待有关高血压化验标本采集后，给予比索洛尔控制室率、降压。3后患者血压稳定于110-140/70-90mmHg，心室率渐降至70-80次/分。2020/6/2332肾动脉CTA2020/6/2333修正诊断：肾动脉狭窄、继发性高血压、高血压急症、高血压脑病肾动脉狭窄介入治疗。术后：术后血压恢复至正常，比索洛尔逐渐减量至2.5mg（出院后可渐停用），阿司匹林、氯吡格雷服用1月。2020/6