兽药经营许可证申请表

《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期:年月日中华人民共和国农业部制填表说明1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3.经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4.经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。6.根据需要，本表格填写项目可另附页。7.兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8.本表签章复印件无效。申请编号：企业名称注册地址邮编电话传真经营地址邮编电话传真仓库地址及负责人邮编电话法定代表人学历/职称从事兽药经营时间法定代表人住址邮编电话企业类型经济性质固定资产（万元）流动资金（万元）专营或兼营批发或零售年营业额（万元）年利润额（万元）经营范围面积（m2）营业用房m2冷库m2仓储用房m2其它m2职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见盖章年月日许可证编号（200）兽药经营证字号有效期自年月日至年月日备注