信访接待记录登记表

信访接待记录单位：永昌县东寨镇卫生院年信访接待时间月日信访形式○1亲自来访○2电话反映○3其他形式来访人姓名性别文化程度年龄家庭住址联系电话接访人姓名职务接访事由初步处理或答复意见信访人意见（签字）接访人意见（签字）