中西医结合实践技能病例分析

中西医结合实践技能病例分析必备-1-中西医结合实践技能病例分析必备1、急性上呼吸道感染（伤风）A定义：局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。80%由病毒引起。B病机：外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃。C诊断：发热，鼻塞，咳嗽，流涕。淋巴细胞增高。病毒分离可确诊。D鉴别诊断：1）过敏性鼻炎：喷嚏频频，鼻涕多，呈清水样。鼻腔水肿苍白。分泌物中较多嗜酸粒细胞。2）流行性感冒：明显流行性，起病急，全身中毒症状为主，畏寒，高热，头痛，全身酸痛，乏力。呼吸道症状轻微。E：西医治疗：1）抗病毒治疗：金刚烷胺2）对症治疗：发热，阿司匹林。流涕，扑尔敏。咳嗽，克咳敏。咽痛，声嘶，雾化或华素片。有感染者，头孢急性上呼吸道感染：【感冒】（1）风寒束表证——辛温解表——荆防败毒散（荆川桔防独草，羌前柴苓枳）（2）风热犯表证——辛凉解表——银翘散（荷梗莲根叶似伞，豆花芥穗甘如牛）（3）暑湿伤表证——清暑祛湿解表——新加香薷饮（银花连豆花朴鼻香）（4）气虚感冒证——益气解表——参苏饮（参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏齐，干葛木香甘桔茯，气虚外感最相宜）（5）阴虚感冒症——滋阴解表——加减葳蕤汤（玉竹桔薇荷枣草豉葱）2|急性气管支气管炎（咳嗽）A病机：肺卫受邪，肺气壅遏不宣，清肃失司，气道不利，肺气上逆发为咳嗽。B诊断：起病初期有上感症状，继而咳嗽咳痰。痰由少到多。听诊双肺呼吸音正常或有啰音，咳嗽后消失。C西医治疗：1）休息，保暖，饮水2）止咳：克咳敏3）祛痰：必嗽平，沐舒坦4）平喘：博利康尼5）细菌感染者，头孢6）雾化，稀释痰液，局部抗炎。D中医治疗以宣肺化痰止咳为主，兼以疏散外邪。E中医症型：1）风寒袭肺证——疏风散寒，宣肺止咳。——三拗汤合止嗽散加减（麻黄，杏仁，甘草+陈梗芥前去百草苑）2）风热犯肺证——疏风清热，宣肺化痰。——桑菊饮加减（荷花根，翘桔杏，桑国）3）燥热伤肺证——疏风润燥，清肺止咳。——桑杏汤加减（沙贝母栀豉桑杏梨皮）4）凉燥伤肺证——轻宣凉燥，润肺止咳。——杏苏散加减（苏杏桔姜枣二陈枳前）3、慢性支气管炎（久咳）诊断要分期，急性发作多见A病机：暴咳迁延，邪恋伤肺，肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽，累及脾肾。B诊断：咳嗽，咳痰或伴喘息，每年累及发病三个月，连续两年以上。白细胞可增高，X线肺纹理增多，变粗分型：单纯型（咳嗽，咳痰）喘息型（加喘息）分期：急性发作期：1周内咳，痰，喘明显加重慢性迁延期：不同程度咳痰喘迁延1月以上临床缓解期：症状基本消失2月以上C鉴别：1）支气管哮喘：个人或家族过敏史，间歇期无症状，支气管舒张剂有效2)支气管扩张：慢性咳嗽，咳痰，大量脓痰，反复咯血，胸部X线检查见支气管管壁增厚，呈串珠状改变，或多发性蜂窝状影像，支气管碘油造影可以确诊中西医结合实践技能病例分析必备-2-3）肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状D西医治疗：1）急性发作期a控制感染，阿莫西林，左氧氟沙星b祛痰镇咳，沐舒坦，氯化铵棕色合剂c解痉平喘，氨茶碱，博利康尼。2）缓解期加强锻炼，避免感冒E中医证型实证（多见于急性发作期）1）风寒犯肺证——宣肺散寒，化痰止咳——三拗汤加减（麻黄甘草杏仁）2）风热犯肺证——清热解表，止咳平喘——麻杏石甘汤加减（麻黄杏仁生石膏甘草）3）痰浊阻肺证——燥湿化痰，降气止咳——二陈汤合三子养亲汤加减（夏令姜草半红梅+白芥子莱菔子苏子）4）痰热郁肺证——清热化痰，宣肺止咳——桑白皮汤加减（桑白皮汤痰热了，芩连山栀将火扫；苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧）5）寒饮伏肺证——温肺化饮，散寒止咳——小青龙汤加减（芍姜味麻甘辛夏桂）虚证（多见于缓解期及慢性迁延期）1）肺气虚证——补肺益气，化痰止咳——补肺汤加减（补肺汤用地参芪，紫苑五味桑白皮，久咳无力脉虚弱，金水相生病自离）2）肺脾气虚证——补肺健脾，止咳化痰——玉屏风散合六君子汤加减（玉屏风芪白术+四君子加陈皮半夏）3）肺肾阴虚证——滋阴补肾，润肺止咳——沙参麦冬汤合六味地黄丸加减（沙参麦冬扁甘桑，竹粉甘寒救燥伤+地八山山四，丹泽茯苓三）4.支气管哮喘（哮病）A病机：素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。支气管哮喘（哮病）病位在肺，与脾，肾，肝，心关系密切。B诊断：反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，多与接触变应原，冷空气等有关，症状可自行缓解，发作时有呼气相为主的哮鸣音，嗜酸粒细胞增多，缓解期无症状C鉴别：心源性哮喘：有高血压，冠心病等病史，咳粉红泡沫痰，左心扩大，奔马律。D西医治疗：1）脱离变应原2）支气管舒张剂沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗。3）抗炎药糖皮质激素倍氯米松发作期：寒哮―温肺散寒，化痰平喘―射干麻黄汤（喉中咳逆水鸡声三两干辛款苑行夏味半升枣七粒姜麻四两破坚城）热哮―清热宣肺，化痰定喘―定喘汤（定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑，苏杏黄芩兼甘草，外寒痰热喘哮尝）缓解期：肺虚―补肺固卫―玉屏风散（玉屏风芪白术）脾虚―健脾化痰―六君子汤（四君加陈皮，半夏）肾虚—补肾纳气—肾气丸或七味都气丸（肾气六味加附桂+五味子山茱萸茯苓牡丹皮熟地黄山药泽泻）4、肺炎（肺炎喘嗽）A病机：外邪内侵，邪郁于肺，化热，生痰，酿毒，三者互结于肺，发为本病。肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切中西医结合实践技能病例分析必备-3-B诊断诊断要点根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难作出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据1.细菌新肺炎（1）肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰（2）葡萄球菌肺炎高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸（3）克雷伯杆菌肺炎起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克（4）军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大4、真菌性肺炎（1）肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰，痰中有时可找到由菌丝缠结成的硫黄颗粒贫血、消瘦、杵状指。并发症：脓胸和胸壁瘘管（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重，放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病（2）吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急，急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音C西医治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选中西医结合实践技能病例分析必备-4-1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎――首选青霉素G（2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素（3）克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类（4）军团菌肺炎――首选红霉素2、病毒性肺炎――抗病毒3、真菌性肺炎――抗真菌4、肺炎衣原体支原体肺炎――首选红霉素D.中医证型邪犯肺卫―—疏风清热，宣肺止咳——三拗汤或桑菊饮（麻黄、杏仁、甘草+荷花根，翘桔杏，桑国）痰热壅肺――清热化痰，宽胸止咳——麻杏石甘汤合苇茎汤（麻黄，杏仁，生石膏，甘草+三仁苇茎）三仁----冬瓜仁薏苡仁桃仁热闭心神――清热解毒，化痰开窍——清营汤（翘连花玄生丹麦竹犀）阴竭阳脱――益气养阴，回阳固脱——生脉散合四逆汤（生脉味人麦+四逆老附子姜回阳救逆）正虚邪恋――益气养阴，润肺化痰——竹叶石膏汤（竹叶石膏夏麦参甘米）6、肺结核(肺痨)主要呼吸道感染A病机：正气虚弱，瘵虫袭肺，久病气阴两虚。病位在肺，与脾肾密切，涉及心肝。B诊断：与结核病人密切接触史。咳嗽持续两周以上，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调，痰涂片发现结核菌，结核菌素试验阳性。肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音C鉴别诊断：1）肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，进行性消瘦，无结核中毒症状。D西医治疗（早期，联合，适量，规律，全程使用敏感药物）短程化疗6—9个月，异烟肼，利福平阴虚为主，导致气阴两虚，甚至阴损及阳肺阴亏损――滋阴润肺——月华丸（两冬两地药部沙阿娇，贝茯苓獭肝广三七）阴虚火旺――滋阴降火——百合固金汤合秦艽鳖甲散（百合固金归元，桔麦二地白老母+甲柴艽梅，当蒿骨）气阴耗伤――益气养阴——保真汤藁本(去芦)川芎各120克甘草(炒)60克苍术阴阳两虚――滋阴补阳——补天大造丸（补天大造参芪山，术苓枣志杞龟版，地芍归鹿紫河车，培补阴阳莫大焉）７心律失常（心悸，胸痹）快速心律失常（心悸）A病机：本病病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。病理性质主要有虚实两个方面。虚为气、血、阴、阳不足，使心失所养而心悸；实为气滞血瘀，痰浊水饮，痰火扰心所引起。B诊断：1）室上性心动过速心率快而规律，阵发室上性的160-220次/分非阵发室上性70-130次/分。普罗帕酮中西医结合实践技能病例分析必备-5-2）过早搏动胺碘酮房早：提早出现P波，与窦性P波不同，ＱＲＳ形态正常室早：ＱＲＳ波群提前出现，宽大畸形波群时间达0.12秒；T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反；代偿间歇完全房室交界性早搏：提前出现的ＱＲＳ波群前无相关Ｐ波，可有逆行Ｐ波3）室性心动过速：①3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；②常无P波，如有P波，则P波与QRS波群之间无固定关系③150—220次\分(先用利多卡因，效果不佳采用胺碘酮，血流障碍时采用直流电复律。）4）心房颤动：Ｐ波消失，出现一系列大小不等，形态不同，间隔不等的房颤波，频率３５０－６００（洋地黄于异搏定）Ｃ中医证型（1)心神不宁证—镇惊定志，养心安神—安神定志丸加减（远菖蒲龙齿茯砂参）（2）气血不足证—补血养心，益气安神—归脾汤加减（四君归期早，远志龙眼香）（3）阴虚火旺证—滋阴清火，养心安神—天王补心丹加减（三参枣柏两冬当地桔苓朱五远）（4）气阴两虚证—益气养阴，养心安神—生脉散加减（生脉味人麦）（5）痰火扰心证—清热化痰，宁心安神—黄连温胆汤加减（温胆枳实二陈姜枣竹茹+黄连）（6）心脉瘀阻证—活血化瘀，理气通络—桃仁红花煎加减（桃仁红花煎四物，理气青皮与香附，祛瘀丹参和元胡，闷痛正在心前部）（7）心阳不振证—温补心阳，安神定悸—参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。（人参、附子+桂枝甘草龙骨牡蛎）缓慢性心律失常（胸痹）A病机：病位在心，病机特点是本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚。以气阳不足为多，标实是痰浊、瘀血、气滞、水饮B诊断：1）窦性心动过缓①窦性心律；②心率在40～60次/分；③常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。（2）房室传导阻滞1）Ⅰ度房室传导阻滞：窦性P波，P-R间期延长至0.20秒以上。2）Ⅱ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型：P-R间期逐渐延长；R-R间隔相应逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。Ⅱ度Ⅱ型：P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传而QRS波脱漏。3）Ⅲ度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规则；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率。（3）病态窦房结综合征①持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓；②发作时可见窦房阻滞或窦性停搏；③心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。C鉴别诊断（1）生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征运动试验如心率达到90次/分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。D中医证型（1