传染病个案调查表汇编(2015年版)

传染病个案调查表目录（2015年版）鼠疫个案调查表.........................................................2霍乱个案调查表.........................................................5SARS病例个案调查表.....................................................9甲型（戊型）肝炎个案调查表.............................................14乙型肝炎个案调查表....................................................17丙型（丁型）肝炎个案调查表.............................................14未分型肝炎病例个案调查表..............................................21急性弛缓性麻痹病例个案调查表...........................................23人感染H7N9禽流感个案调查表...........................................27麻疹/风疹监测病例流行病学个案调查表....................................33狂犬病个案调查表......................................................36流行性出血热个案调查表................................................38流行性乙型脑炎病例个案调查表...........................................41登革热病例个案调查表..................................................46炭疽个案调查表........................................................51细菌性痢疾个案调查表..................................................53伤寒、副伤寒个案调查表................................................56流行性脑脊髓膜炎个案调查表.............................................58百日咳个案调查表......................................................61白喉个案调查表........................................................62新生儿破伤风个案调查表................................................64猩红热个案调查表......................................................65流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表.......................................67手足口病个案调查表....................................................69手足口病重症（死亡）病例就诊及治疗情况调查表...........................71水痘个案调查表........................................................77恙虫病个案调查表......................................................791不明原因肺炎个案调查表................................................82诺如病毒急性胃肠炎个案调查表...........................................86蜱源立克次体病个案调查表..............................................89原因不明疾病个案调查表................................................91发热伴血小板减少综合症个案调查表.......................................95发热伴血小板减少综合症对照个案调查表..................................1002鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）市（县）镇（乡、街道）村1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2.临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2.11胸透32.12实验室检查日期标本项目方法结果3.流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理43.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日5霍乱个案调查表1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄（岁、月）□1.4职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民⒂海员及长途驾驶员⒃公务人员及职员⒄离退人员⒅家政、家务及待业⒆不详⒇其他1.5文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期年月日2.2发病地点2.3首诊时间年月日2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日2.7是否住院（1）是（2）否□2.7.1住院时间年月日2.7.2出院时间年月日3．临床表现3.1.腹泻（1）有（2）无□3.2腹泻持续天3.3每天最多泻次3.4腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛□3.5粪便性状（1）稀便（2）（黄）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘膜□3.6粪便量（1）多（2）少□3.7呕吐（1）有（2）无□3.8呕吐持续天3.9每天最多吐次3.10呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样□63.11呕吐量（1）多（2）少□3.12其他（1）发热（2）腹痛□3.13失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度□3.14临床类型（1）重（2）中（3）轻□4．诊断依据4.1可疑流行病学史（1）有（2）无□4.2临床表现典型（1）有（2）无□4.3霍乱弧菌检验阳性（1）有（2）无□4.4病原分型：（1）小川型（2）稻叶型（3）彦岛型（4）O139群（5）未分型□4.5噬菌体-生物型□□5．诊断结论（1）霍乱临床确诊病人（2）实验室诊断病例（3）带菌者□6．疫点情况6.1病人发病前五天和发病后的主要活动情况时间地点解大便处呕吐处交通工具污染6.2污染衣、被、席等地点6.3污物清洗时间年月日6.4污物清洗地点_____________6.5疫点个□□6.6疫点范围户□□6.7疫点人数6.8终末消毒时间年月日、6.9疫点内人群服药时间年月日6.10疫点内服药人数7．传染源和传播途径的追溯7.1病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（1）有（2）无□□7.2同样疾病的发生时间年月日7.3病前五天内外出（1）有（2）无□□7.4去何地7.5该地有无同样疾病（1）有（2）无□□7.6有无在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物（1）有（2）无□□7.7若有，带回食物名称7.8病前五天内有无接触过同样病人（1）有（2）无□□7.9接触时间年月日77.10接触地点7.11接触方式7.12病前五天内有无外人来家（1）有（2）无□7.13来自何地7.14该地有无本病（1）有（2）无□7.15有无在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物（1）有（2）无□8．病前五天内饮食情况8.1有无饮生水（1）有（2）无□8.2地点8.3水源类型8.4日期年月日8.5病前5天食谱餐次发病当日发病前1天发病前2天发病前3天发病前4天发病前5天地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象早中晚其他上述食谱中8.6有无其他可疑食品（1）有（2）无□8.7名称、来源8.8生、熟饮具是否分开（1）是（2）否□8.9有无聚餐史（1）有（2）无□8.10如有聚餐，则聚餐时间年月日8.11同餐人数8.12发病人数8.13发病日期年月日8.14病前五天内有无接触阳性水源（1）有（2）无□8.15接触阳性水源方式（1）生吃食品（2）洗碗（3）漱口（4）游泳（5）其它□8.16接触阳性水源地点，水源类型8.17接触阳性水源日期年月日9．病家卫生状况9.1饮水类型（1）浅井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）沟（6）自来水（7）纯净水□89.2用水类型（1）浅井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）沟（6）自来水□9.3饮水是否消毒（1）是（2）否□9.4用水是否消毒（1）是（2）否□9.５厕所类型：（1）三格式卫生厕所（2）简易水冲式（3）粪坑（4）粪桶（5）其他□10.疫点示意图（可另附）11．疫点调查小结：填表日期填表单位调查者填表说明：1.选择性项目，可在其选择项上划“”；2.带菌者调查可使用此表格填写有关项目。9SARS病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.6.