甲型H1N1流感的实验室诊断、报告、消毒(湖北省疾病预防控制中心主任詹发先)

甲型H1N1流感的实验室诊断、报告与终末消毒湖北省疾病预防控制中心詹发先甲型H1N1流感病例的实验室诊断•市级专家组认为需要排查的病例应尽快采集以下呼吸道标本：–咽拭子、鼻拭子、鼻腔吸取物、鼻腔冲洗液。气管插管的病人也应收集气管吸取物。–标本应置于无菌病毒采样液，并立即用冰块或冰排保存或置于4℃（冰箱），并马上送至实验室检测。核酸检测•基于PCR原理的核酸检测方法是一种快速有效的甲型H1N1流感诊断方法：–基于real-timeRT-PCR的方法检测新的甲型H1N1流感病毒（引物和探针序列为美国CDC设计）–基于RT-PCR的方法检测新的甲型H1N1流感病毒（引物序列为国家流感中心设计）病毒分离鉴定•可采用鸡胚和/或MDCK细胞进行流感病毒分离。•具备相应条件的实验室在收到标本后24小时内进行病毒接种。（因时间长，不常用）标本送检程序•各市、州CDC指导县级疾控中心采集，每标本分成三份，一并运送至对口的国家流感网络实验室检测，送检前要事先通知对口网络实验室。•标本必须由双人专车运送至对口网络实验室，送检时必须附上送检单2份，送检单中应附加专家组意见。标本由网络实验室当班负责人接受，接收人在送检单上签收，其中一份留接受单位，另一份由送检人带回备查。•各地将标本送相应网络实验室检测时，必须同时将送检依据书面材料报省指挥部防疫组。检测结果的确认•如果各市州网络实验室检测结果为甲型H1N1流感病毒核酸阴性，可以排除甲型H1N1流感；•如果检测结果为阳性，由网络实验室将保存备检的2份标本送省疾控中心，省疾控中心对其中一份标本进行复核检测。•省疾控中心复核仍为阳性（省第一例），由省疾控中心将第三份标本运送至中国疾控中心复核；后续病例省疾控中心复核阳性可确诊，并将第三份标本送中国疾控中心备案。检测结果的反馈•如市州网络实验室检测结果为阴性，立即将检测结果电话报告送检单位和省指挥部，并尽快将检测报告单传真给送检单位和省指挥部。•如检测结果为阳性，网络实验室只将检测结果报省疾控中心和省指挥部。省疾控中心复核仍为阳性时，将检测结果报中国疾控中心，中国疾控中心确认结果（第一例）和省疾控中心后续病例复核确认阳性结果由省疾控中心反馈至各相关单位和省指挥部。甲型H1N1流感病例的报告•疑似或确诊病例诊断后，患者所在医疗机构必须2小时内在疾病监测信息报告管理系统上报告病例个案卡;疾病预防控制中心在突发公共卫生事件管理系统上报告事件信息。报告后个案卡信息自动推送到专病系统。•24小时内需在甲型H1N1流感专病系统上报告个案调查表。报告信息审核•疾病监测网报告卡信息需经县、市、省三级审核，报告信息必须2小时内审核。•突发网信息实行分级审核，甲型H1N1流感输入病例为重大突发公共卫生事件，重大事件需省级审核，必须2小时内审核。•专病系统个案调查表信息也需及时分级审核。信息订正和更新•专病系统需将三级审核后的病例纳入专病系统管理，病例信息如需订正和更新，如：疑似转为确诊或死亡或病例排除，则在专病系统订正。•突发网的重大事件进程报告需每日更新（日报），事件结束后要及时上报结案报告。甲型H1N1流感的终末消毒•终末消毒是指传染源离开有关场所后进行的彻底的消毒处理，应确保终末消毒后的场所及其中的各种物品不再有病原体的存在。室内空气•无人条件下用紫外线对空气消毒•也可以用15%过氧乙酸7ml/m3(即纯过氧乙酸1g/m3)熏蒸进行消毒•或0.8%过氧乙酸20ml/m3气溶胶消毒•消毒完毕充分通风后方可使用。地面、墙壁•可使用喷雾消毒剂消毒或使用消毒剂进行表面擦拭。消毒剂可选用0.2％过氧乙酸溶液或有效氯为200mg/L～400mg/L的含氯消毒剂溶液，适量喷洒。地面消毒先由外向内喷雾一次，待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾一次。以上消毒处理，作用时间应不少于15分钟。衣服、被褥等纺织品•可煮沸消毒10分钟，或用有效氯为250mg/L的含氯消毒剂浸泡15分钟；或阳光下暴晒半天以上。•病人病床、床垫、枕芯、棉被、毛毯和床单等可使用床单消毒机消毒。诊疗用品、物体表面•可用0.2%过氧乙酸溶液或有效氯为200mg/L－400mg/L的含氯消毒剂进行浸泡、喷洒或擦洗消毒，作用15分钟后清水冲洗并擦拭干净。运输工具•可用有效氯为200mg/L－400mg/L的含氯消毒剂溶液擦拭或喷洒至表面湿润，作用15分钟。•也可用0.5％的洗必泰或0.2％的季铵盐消毒液擦拭座椅、桌面、舱室内壁，拖擦地面。垃圾•可喷洒10g/L有效氯含氯消毒剂溶液至湿润保持4小时以上。人粒细胞无形体病•人粒细胞无形体病是由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血中性粒细胞引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病。•其病原体无形体为G-阴性细胞专性寄生菌。我省疑似无形体病疫情•2009年1月1日至6月1日，疫情直报网上我省共报告疑似无形体病病例17例，其中武汉市协和医院报告15例，随州市曾都医院报告2例。•病例分布:河南省信阳市2例，我省病例15例，其中随州11例，孝感市1例，咸宁市1例，武汉市1例，黄冈市1例。•流行病学调查发现随州11例分布在11个不同的乡镇。我省报告的15例病例地区分布也无聚集性，发病时间自３月31日至今，病例职业均为农民，年龄多在40-60岁。我省病例临床表现特点•武汉市协和医院报告的15例共同临床特点包括高热，心、肝、肾等多脏器受损，常伴随肌张力增高，消化道症状如呕吐、腹泻等，严重病例可有神智意识障碍，出血，呼吸衰竭；其中6例为重症型，表现为多器官功能衰竭，或出现继发性感染，其中4例放弃治疗自动出院后死亡。•临床检验突出特点为白细胞、血小板急剧下降，尿常规、肝肾功能异常，肌酶谱异常。•诊断性治疗：患者经由多西环素、喹诺酮等特异性针对病原体治疗，大部分患者病情可得到缓解。全国和我省既往无形体病疫情•2006年11月，安徽省一妇女出现不明原因发热、出血。死亡后数天至两周内，9名密切接触者（包括5名亲属、2名医生、2名护士）都出现了发热等症状。中国CDC进行了检测，最终确认为无形体病。•2004年至今，先后在我国浙江、江苏、山东、以及河南等地均发生过类似安徽的疫情。•2005年底，我省咸宁市发生类似疾病暴发疫情，共发病6人，死亡2例，对其中2人恢复期血清检测确定为疑似人粒细胞无形体病例。•2008年中南医院电话报告黄冈市浠水县1例人粒细胞无形体疑似病例，查到人粒细胞内包涵体。宿主动物与传播媒介•动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件。国外报道，储存宿主包括白足鼠等野鼠类。在欧洲，红鹿、牛、山羊。•国外报道，传播媒介主要是硬蜱属的某些种（如肩突硬蜱、篦子硬蜱等）。•我国曾在黑龙江、内蒙古及新疆等地的全沟硬蜱中检测到嗜吞噬细胞无形体核酸。在我国的储存宿主、媒介种类及其分布尚需做进一步调查。传播途径•主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体引起发病。•直接接触危重病人或带菌动物的血液等体液，有可能会导致传播，但具体传播机制尚需进一步研究证实。人群易感性•人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染发病。•高危人群主要为接触蜱等传播媒介的人群，如疫源地（主要为森林、丘陵地区）的居民、劳动者及旅游者等。•与人粒细胞无形体病危重患者密切接触、直接接触病人血液等体液的医务人员或其陪护者，如不注意防护，也有感染的可能。地理分布和发病季节特点•目前，已报道有人粒细胞无形体病的国家有美国、斯洛文尼亚、法国、英国、德国、澳大利亚、意大利及韩国等，但仅美国和斯洛文尼亚分离到病原体。•根据国外研究，该病与莱姆病的地区分布相似，我国莱姆病流行区亦应关注此病。•该病全年均有发病，发病高峰为5-10月。不同国家的报道略有差异，多集中在当地蜱活动较为活跃的月份。临床表现潜伏期：1-2周（平均9天）•全身症状：最常见的临床表现是全身不适，发热、肌痛、头痛、关节痛、皮疹（表现为一过性的。分布四肢、躯干、脸面）。•胃肠道症状：部分病人有胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）。•呼吸道症状：（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫综合症[ARDS]）•肝肾损害、中枢神经系统症状。临床表现•少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡。•老年患者、免疫缺陷患者及进行激素治疗者感染本病后病情多较危重。疑似病例诊断标准•流行病学史+临床表现+临床检验阳性指标•发热、头痛、疲劳、肌痛、食欲不振、部分患者腹痛、腹泻、咽痛。•外周血象白细胞减少、血小板减少，异淋巴细胞增多。•肝酶升高，ALT（谷丙转氨酶）/AST（谷草转氨酶）轻中度增高（2-4倍）临床诊断病例标准•疑似病例+特异性临床检验/病原学实验室检测之一•末梢血涂片镜检中性粒细胞内桑葚状包涵体•病原学实验室检测：–急性期血清IFA(间接免疫荧光抗体）检测嗜吞噬细胞无形体IgM抗体阳性–血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体阳性实验室确诊病例标准•疑似病例/临床诊断病例+病原学确诊标准之一–恢复期血清IFA检测嗜吞噬无形体IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上升高–全血或血细胞标本PCR检测无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达99%以上–分离到病原体无形体病病例监测•监测病例定义：–发热高于38.5度，伴胃肠道症状或全身症状–外周血白细胞降低，或？血小板降低–谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高–尿蛋白阳性–多器官功能衰竭—搜索病例•目前病例监测意义：早发现、早报告、早治疗，减少或避免重症和死亡的发生。监测内容•病例报告–乡镇以上卫生院？–5－10月•病例调查：个案调查•主动搜索：随州、咸宁–县级以上医疗机构–2009年3－6月•病原监测病原监测标本采集种类•疑似病例血液:病人血液5mLX3份（红血球X5份、白细胞X5份、血清X5份）•人粒细胞无形体病尸检标本:病人脾脏、肝脏各1克X3份。•可疑野生动物及狗、羊、牛、吸血蜱、不吸血蜱的脾脏、肝脏各1克X3份。•密切接触者或其他健康人群血：5mLX1份标本采集的注意事项•血清一周内：4℃下保存。•血清如果暂时不用，应在-20℃下保存。•使用血清或血浆PCR不如含WBC的全血标本敏感。•血液白细胞层应尽快涂片，否则容易溶解。一旦涂片准备好，则可在室温下保存数月或数年实验室诊断方法一、血清学技术微量间接免疫实验(IFA)检测抗体二、末梢血白细胞包涵体Romanowsky染色、Giemsa染色或Wright染色三、核酸检测：PCR检测四、病原分离