5重症监护室(ICU)医院感染监测

重症监护室（ICU）医院感染监测医院感染管理科赵永锦监测目的监测ICU患者医院感染率；建立ICU患者医院感染相关数据比较体系；发现医院感染流行和暴发；减少导管留置和器械相关感染的发生；利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范；评价控制效果。监测对象及ICU类型的选择监测对象被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU的时间≥48小时，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染。ICU类型的选择根据医院情况至少选择一个ICU或选择多个ICU作为监测单位，优先选择综合ICU和侵入性操作较多、医院感染率较高的ICU。监测指标不同类别ICU的总体医院感染率，日感染率及调整感染率，器械（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）使用率及其相关感染率。器械相关感染定义呼吸机相关肺炎感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。导尿管相关泌尿道感染近期内留置导尿管史（通常为7天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数≥104CFU/mL，革兰阴性杆菌数≥105CFU/mL。器械相关感染定义中心静脉导管相关血流感染感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发热、寒战和（或）低血压等)，血培养至少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU/导管尖段5cm）或导管定量培养阳性（＞102CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。监测方法医务人员的教育和培训对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。确保ICU护理质量，以减少器械相关感染的发生率。各级人员职责与任务医师严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。正确填写检验报告申请单。根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。各级人员职责与任务护士每日登记ICU患者日志。观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。记录导管置入和拔除的时间以及操作者。各级人员职责与任务护士加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每2天更换一次纱布敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后立即送往实验室（厌氧培养要在10分钟内送检）。通知医院感染监控专职人员。各级人员职责与任务医院感染监控专职人员对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊断标准。持续观察ICU患者，在患者转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据患者临床征状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。如确定是，填写ICU医院感染病例监测表。各级人员职责与任务医院感染监控专职人员负责检查ICU护士填写的ICU患者日志（每日填写，避免遗漏），并做好临床科室与微生物室之间的协调工作。输入医院感染监测数据，每月小结，观察与感染相关的因素，提出临床干预措施。将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。感染标本的采集方法临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率，正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。感染标本的采集方法中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本。中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法适合于保留导管标本采集要求：从该可疑的中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采集，两套血标本的采血时间必须≤5分钟，分别标记清楚。中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法适合于导管拔除标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的5cm交实验室进行半定量平板滚动培养。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75％乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒；用洗必泰醇消毒皮肤，消毒范围的直径为5cm，待干60秒钟后进行穿刺；穿刺部位消毒后不得再触摸。两个部位采血时间必须≤5分钟。中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法每瓶采血10mL，尽量保证两套血培养采血达40mL，提高阳性检出率。采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时。痰培养标本采集方法患者能自行留痰者让患者嗽口后，采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。无法咳痰或不合作者协助患者取适当卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌吸痰管，放入无菌包装袋内，密封送检。尿标本采集方法中段尿使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10～50mＬ。导管尿碘伏消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10mＬ。注意采集后立即送检，若不得不延迟，标本应保存于4℃。调查登记方法医院感染监控专职人员每天到选定的ICU，对监测起始时间已住进ICU和此期间新进入ICU的所有患者进行调查，观察每个患者医院感染发生情况，有医院感染者填写ICU医院感染病例监测表，医院感染包括所有感染部位。感染病例发现的方法同医院感染发病率调查方法。医院感染监控专职人员应持续观察每一个被调查的ICU患者（患者转出ICU后，继续跟踪调查48小时）；查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况。重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者。患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应去掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度；观察痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。ICU日志填写由ICU护士填写ICU患者日志（见表2），每日8AM或每夜12时填写，避免遗漏。每日登记进入ICU新住进患者数；每日住在ICU患者数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管患者数，上月末日住ICU患者数；上月末日住ICU患者数指上月最后一日未移出ICU的患者数。新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数；住在患者数指当日住在ICU的患者人数，包括新住进和已住进ICU的患者人数；中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数。表2ICU患者日志（举例）上月末日住ICU患者数10人月/年:12/2007日期新住进患者数住在患者数使用呼吸机患者数中心静脉插管患者数导尿管插管患者数131122112513221335132212451212115613221261933975135513821344139193391039339113124313126134413135121312145134412153114310161114310174123412183133413193135513204142513217154615221144614230123612244134612251935826412351127194492841045102919469303125612311136613总计100367105127358注释：中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC（经外周穿刺的中心静脉导管），ICU月总结根据ICU患者日志形成ICU患者月总结，它可提供处在某种危险因素（即ICU）的人群资料，在计算各种率时使用。由医院感染监控专职人员进行ICU月总结。包括：本月新住进患者数指在本月新住进ICU的患者数，表2中为100人。本月患者数指上月末住在ICU的人数加上本月每日新住进ICU患者人数的总数。表2中为110人。本月住在ICU患者日数指本月患者住在ICU总日数，即本月每日住在ICU患者人数之和，表2中为367日。本月使用呼吸机患者日数、本月中心静脉插管患者日数、本月留置导尿管患者日数指本月使用该器械的患者住ICU日数，本例分别为105、127、358。临床病情等级评定每月分4次(每周一次，宜相对固定)，对当时住在ICU的患者按ICU监测患者临床病情分类标准及分值(表3)进行病情评定。在每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E级)的患者数(见表4)。在评定时，按当时患者的病情进行评定，与过去的情况以及将来要出现的情况无关。有相同诊断的患者，可能不属于同一临床分类级别。并非所有的患者均受到评定，为了方便，每月定为4周。表3ICU监测患者临床病情分类标准及分值分类级别分值分类标准A类1分只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48小时内从ICU中转出。B级2分病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C级3分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC）。E级5分病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经常评价护理和治疗效果的患者。表4ICU患者各危险等级患者数（举例）月/年:12/2007临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周A14342B22233C32342D42311E52111监测数据统计感染率及调整感染率的计算感染率的表达方式有2种，即病例(例次)感染率和患者日感染率。病例（例次）感染率＝总数同期住在ICU的患者染例次数）医院感染患者人数（感×100％患者日（例次）感染率＝日数同期住在ICU的患者染例次数）医院感染患者人数（感×1000‰平均病情严重程度(分)＝患者总数每周参加评定的ICU标准评定的患者总分值每周根据临床病情分类调整日（例次）医院感染率＝平均病情严重程度患者日（例次）感染率监测数据统计器械相关感染率的计算呼吸机相关肺炎感染率＝者日数同期患者使用呼吸机患人数使用呼吸机患者中肺炎×1000‰中心静脉导管相关血流感染率＝日数同期患者中心静脉插管流感染人数中心静脉插管患者中血×1000‰导尿管相关泌尿道感染率＝同期患者尿道插管日数感染人数尿道插管患者中泌尿道×1000‰监测数据统计器械使用率的计算呼吸机使用率＝患者住院日数使用呼吸机日数中心静脉导管使用率＝患者住院日数使用中心静脉导管日数导尿管使用率＝患者住院日数使用导尿管日数举例：例：某月对某综合ICU监测（见表2），共发生医院感染12例，其中呼吸机相关肺炎1例，中心静脉插管相关血流感染2例，留置导尿管相关泌尿道感染3例，胃肠道和手术部位感染各3例。“新入院患者数”100人，“住在ICU患者日数”为367日，“使用呼吸机患者日数”为105日，“使用中心静脉导管患者日数”为127日，“使用导尿管患者日数”为358日，ICU病人各危险等级患者数见表4，共计46例患者，总分值119分则：结果：病例感染率＝12/(100+10)×100％＝10.91％患者日感染率＝12/367×1000‰＝