2018NCCN宫颈癌临床指南解读

2018NCCN宫颈癌临床指南解读景德镇市第二人民医院饶晓静新版指南主要更新（1）美国癌症联合会（AJCC）肿瘤分期从第7版更新为第8版。（2）推荐同步放化疗药物为：顺铂或顺铂＋氟尿嘧啶（5-FU）。（3）ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者的初始治疗，锥切术后如切缘为不典型增生或癌者建议：再次锥切评估浸润深度，以排除ⅠA2、ⅠB1期。（4）ⅠB2期及以上宫颈癌选择先行影像学评估者，如发现肿大淋巴结建议按治疗流程进行，不再推荐细针穿刺活检。对于盆腔及主动脉旁淋巴结均阳性者，建议直接延伸野外照射加含顺铂同步化疗加近距离放疗，不再推荐行淋巴结切除。（5）新增ⅣB期治疗路径：同复发并远处转移宫颈癌。新增角标：局限于锁骨上淋巴结转移的患者可能可以采用根治性治疗。（6）影像学检查新增：ⅠB1期可考虑行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；对可疑复发转移宫颈癌者均考虑行全身PET-CT检查。（7）复发转移患者系统治疗方法中二线治疗方案新增：PD-1抑制剂派姆单抗（Pembrolizumab）用于“MSI-H/dMMR”基因亚型。（8）意外发现的宫颈癌治疗流程做了部分更改。（9）放疗原则进行了较大的修改。分期仍采用FIGO临床分期淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查。MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。新增区域淋巴结转移定义N分期（见表1）。临床意义不大，因为大多数妇瘤科医生采用的FIGO临床分期并不涉及淋巴结状态。影像学检查原则除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，除非有禁忌证初始检查影像学检查推荐Ⅰ期（1）不保留生育功能者：考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查；选择部分患者行MRI增强检查以评估局部病灶范围，特别是ⅠB2期推荐首选MRI检查；ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；ⅠB2期常规行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。Ⅰ期影像学检查（2）保留生育功能者：考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查；首选盆腔MRI检查以评估测量病灶范围以及病灶和宫颈内口的距离。不适宜MRI检查者行经阴道超声检查；ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查。Ⅱ~Ⅳ期影像学检查全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况；盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围；根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查；全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。随访检查影像学检查推荐Ⅰ期（1）无生育要求患者：影像学检查的选择应根据临床症状及复发或转移而决定；ⅠB2期患者或术后有高、中危因素需接受辅助放疗及放化疗的患者，治疗结束3~6个月后可行全身PET-CT检查。（2）有生育要求患者：术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查，之后的2~3年间每年1次；若怀疑复发，考虑行全身PET-CT检查；根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。Ⅱ~Ⅳ期随访检查影像学检查治疗结束3~6个月后内行全身PET-CT检查（首选）或胸、腹、盆腔CT平扫+增强检查；治疗结束3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查；根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。可疑复发转移者均考虑行全身PET-CT检查。治疗IA1期：无淋巴脉管间隙浸润该期淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结，建议先锥切，有适应证者加宫颈搔刮术（ECC）。锥切切缘至少3mm阴性［无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变（HSIL）］。推荐冷刀锥切，也可以采用环形电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持标本的完整性。小心操作，以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥切应设计成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫颈管病变。锥切术有诊断性锥切和治疗性锥切。IA1期，无淋巴脉管间隙浸润不保留生育功能者：锥切切缘阴性并有手术禁忌证，可观察随访，无手术禁忌证者，行筋膜外子宫切除术；切缘阳性者（包括HSIL或癌）最好再次锥切以评估浸润深度排除ⅠA2、ⅠB1期。不再次锥切直接手术者，切缘为HSIL，行筋膜外全子宫切除，切缘为癌者行次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（证据等级2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。IA1期，无淋巴脉管间隙浸润保留生育功能者如切缘阴性，术后可随访观察；如切缘阳性，可行再次锥切或宫颈切除术。目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、肠型腺癌或微偏腺癌等病理类型患者保留生育功能，也不推荐伴有高危和中危因素患者保留生育功能。强烈建议术后细胞学和人乳头瘤病毒（HPV）持续异常患者在完成生育后切除子宫。ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者IA2期不保留生育功能者可选择：•（1）次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2B）。＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。•（2）盆腔外照射+近距离放疗。ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者IA2期•保留生育功能者可选择：•（1）锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。锥切切缘阴性者术后随访观察；锥切切缘阳性者，再次锥切或行宫颈切除术。•（2）直接行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。•可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。•完成生育后对于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行子宫切除术，＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。ⅠB1和ⅡA1期•不保留生育功能者可选择：•（1）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除（证据等级1）±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。•（2）盆腔外照射+阴道近距离放疗（A点总剂量80~85Gy）±含顺铂同期化疗。ⅠB1和ⅡA1期•保留生育功能限于ⅠB1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。•可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。•原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，可选择行经阴道广泛性宫颈切除术。•肿瘤直径2~4cm者，应行经腹或腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。ⅠB2和ⅡA2期•（1）根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85Gy（证据等级1）。•（2）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。•（3）盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量75~80Gy，放疗后行辅助性子宫切除术（证据等级3）。•以上3种推荐中，首选同期放化疗。•第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术还存在争议，该做法可减少盆腔复发，但不改善总生存率，却增加并发症，故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留、或病灶或子宫已超出近距离放疗所能达到的放疗区域的患者。腹腔镜手术可减少术后并发症。ⅡB~ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期•可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。•选择先行影像学检查者，未发现淋巴结转移，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（证据等级1）；•盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：•（1）盆腔外照射+阴道近距离放疗+含顺铂同期化疗（证据等级1）±主动脉旁淋巴结放疗。•（2）腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，术后病理主动脉旁淋巴结阴性者，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（证据等级1）；•主动脉旁淋巴结阳性者，行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。•影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。•影像学检查发现有远处转移并经有临床指征活检证实转移者，行全身化疗±个体化放疗。•局限于锁骨上淋巴结转移者可能可以采用根治性治疗。手术分期•指先行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（证据等级2B），根据淋巴结情况选择相应的处理：•（1）盆腔和主动脉旁淋巴结均阴性，可采用盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（证据等级1）。•（2）盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（证据等级1）。•（3）主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排除更广泛的转移。•确定无其他远处转移时，行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。•影像学检查发现有更远处的转移，有临床指征者在可疑处活检，•活检阴性者行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，•活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。手术原则锥切和单纯子宫切除术（即筋膜外子宫切除术）ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润需保留生育功能者可行锥切，切除部分宫颈及宫颈管组织。切缘至少有3mm的阴性距离。推荐冷刀锥切，也可以采用环形电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持标本的完整性。小心操作，以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥切应设计成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫颈管病变。锥切术有诊断性锥切和治疗性锥切。不保留生育功能者，经锥切确诊后可行单纯子宫切除术。ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，按ⅠA2期处理，行次广泛（改良广泛）性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）。广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）广泛性子宫切除术较筋膜外子宫切除术切除了更多的宫旁组织，包括部分主韧带、骶子宫韧带和阴道上段（ⅠA2期切除1~2cm，ⅠB1或ⅡA1期切除阴道的上1/4或1/3）以及盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉旁淋巴结。广泛性子宫切除术可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。QM分型是现代分型。QM分型经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（或前哨淋巴结显影）用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期、病灶直径≤2cm、需要保留生育功能的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型广泛性子宫切除术，但保留子宫体。经腹广泛性宫颈切除术能切除更多的宫旁组织，适用于病灶直径2~4cm的ⅠB1期患者。手术范围类似C型广泛性子宫切除术。ⅡB期及以上的晚期病例通常不采用手术治疗。在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在有些国家，部分ⅡB期病例可能首选广泛性子宫切除术或新辅助化疗后行广泛性子宫切除术。放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可能。术前需明确是否存在远处转移。如复发局限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清术。若有足够的手术切缘，可保留盆底和肛门括约肌。盆腔器官廓清术很少用于初始治疗，仅用于不宜盆腔放疗或因既往患有其他疾病、已接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。盆腔器官廓清术的不同类型及切除范围前哨淋巴结显影该技术已经被应用于经选择的Ⅰ期宫颈癌患者手术程序中。尽管可用于病灶直径达4cm的患者，但肿瘤直径＜2cm时检测率和显影效果最好。操作时可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99mTc。通过注射吲哚菁绿（ICG）者用荧光摄像头显影；注射99mTc者使用γ探测器探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝上部。显像的关键技术是严格按照以下检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如HE染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）→切除