膳食营养指导与疾病预防 疾病营养治疗

第五节膳食营养与慢性疾病预防肥胖病的膳食营养防治肥胖病(obesity)：能量摄人超过能量消耗而导致体内脂肪积聚过多达到危害程度的一种慢性代谢性疾病。与高血压、心脑血管疾病、糖尿病等密切相关。评价肥胖病的常用指标：体质指数(BMI)=体重／身高2(kg／m2）中国成人判断超重和肥胖的界限值为：BMI：18.5～23.9为正常，BMI：≥24为超重，BMI：≥28为肥胖；腰围(WC)：男性94cm、女80cm作为肥胖的标准；腰臀比(WHR)：男性0.9或女性0.8为中心性肥胖；标准体重(kg)=身高(cm)一105，肥胖度=（实测体重-标准体重/标准体重）100%体重超过标准体重10％为超重，超过20％以上即认为是肥胖，其中超过20％～30％为轻度肥胖，超过30％～50％为中度肥胖，超过50％以上为重度肥胖，超过100％为病态肥胖。肥胖的原因：遗传因素：60-80%的严重肥胖者有家族发病史。神经精神因素：下丘脑损伤性肥胖，“食欲平衡中枢”：摄食中枢激发吃的冲动，饱食中枢则抵消种冲动；植物神经学说：迷走神经亢进→高胰岛素血症→肥胖；有精神、情绪方面的问题，采取代偿性进食导致肥胖。生化因素：酶与激素。Na+K+-ATP酶，脂蛋白酶；肥胖者所含的Na+K+-ATP酶数量和活性较低，脂蛋白酶数量和活性较高。饮食因素：肥胖的直接起因是机体长期处于能量的入超。①摄入过多；②消耗过少；③既摄入过多而又消耗过少。不能简单地把肥胖的发病机制理解为单纯由于饮食因素。体力活动因素：体力活动是决定其能量消耗多少的一种最重要的因素；同时，也是抑制机体脂肪积聚的一种最强有力的“制动器”。尽量选择有氧代谢为特征的动力的活动。饮食治疗：膳食疗法是肥胖治疗的最基本方法，同时辅助运动疗法、行为疗法等其他治疗方法。一般，在膳食疗法开始的1～2月，可减重3～4kg，此后与运动疗法并用，保持每月减重1～2kg，这样可获得比较理想的治疗效果。肥胖者控制能量摄入和增加能量消耗，贵在养成习惯、长期坚持。控制总能量：大约在1200～1800kcal，脂肪占20％、蛋白质20～25％、碳水化合物55～60％。对低分子糖、饱和脂肪酸和乙醇严加限制。﹡低分子糖类食品（如蔗糖、麦芽糖、糖果、蜜饯等）；饱和脂肪类食品（如肥肉、猪牛羊油、椰子油、可可油等）和许多酒精饮料；能量密度高而营养成分含量少，提供的只是些“空白能量”，而这恰恰正是肥胖者所最为忌讳的，必须严加限制。增加膳食纤维：25～30g/d。预防：肥胖的预防远较治疗易于奏效，最根本的预防措施，也是充分的体力活动和适当的饮食进量。5岁以前的能量入超促使脂肪细胞的增生肥大，为终身打下体库增大解剖学基础。因此，预防工作就应从此开始。重点是：纠正传统的“婴儿越胖越好”的错误观念；在青春发育期、病后恢复期、妇女产后和绝经期等，以及在一年中的冬春季节和一日内的夜晚，体脂较易于引起积聚；对体力活动和饮食进量进行相应的调整，以不致体内有过剩的能量积聚。心脑血管疾病的膳食营养防治高血压：是指体循环动脉收缩期和(或)舒张期血压持续增高，当收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。﹡可引起心、脑、肾等并发症，是冠心病、脑卒中的主要危险因素。高血压病的营养膳食因素钠：随食盐的增加血压会不断增加。﹡家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性较正常人高。﹡钠摄入量每降低100mmol/d，高血压者的收缩压下降5.8mmHg，舒张压下降2.5mmHg；血压正常者，收缩压和舒张压各下降2.3／1.4mmHg。肥胖：成年人体重增加是导致高血压的一个重要危险因素。﹡一般来说，超重使发生高血压的危险性增加2～6倍。﹡减肥治疗是治疗高血压的最重要的非药物途径。酒精：过量饮酒与血压升高正关联。钾：降低血压的作用。钙：摄入量低可以增强高盐膳食对血压的作用。镁：与血压呈负相关。脂类：饱和脂肪酸、胆固醇和血压呈正相关。膳食纤维：能减少脂肪吸收，减轻体重，间接辅助降压。高血压病的膳食营养防治：(一)减体重：减轻10％甚至5％的体重，足以控制或改善大多数肥胖症的并发症，减轻10％已成为大多数治疗方案的目标。从控制饮食和体育锻炼两方面着手，使能量摄人与能量消耗维持平衡，以健康为前提达到可能的最佳体重。(二)合理膳食减少钠盐：每人每日食盐用量不超过6g为宜。减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质：膳食脂肪控制在占总能量的25％以下，调整以猪肉为主的肉食结构，提倡多吃鱼、鸡、兔、牛肉，豆制品。注意补充钾和钙：蔬菜和水果是钾的最好来源，奶和奶制品是钙的主要来源。限制饮酒过量。(三)其他增加体力活动：规律的有氧运动可以预防高血压的发生，降低高血压。减轻精神压力保持心理平衡。高脂血症血脂的主要成分：甘油三酯、胆固醇、脂蛋白。高脂血症的诊断：主要根据血浆(清)总胆固醇(Tc)、甘油三酯(TG)和LDL—C浓度进行诊断。膳食营养因素对血脂代谢的影响：(一)膳食脂肪和脂肪酸饱和脂肪酸(SFA)：显著升高Tc和LDL-C的水平。单不饱和脂肪酸(MUFA)：降低TC和LDL—C水平的作用，同时可升高血清HDL—C。多不饱和脂肪酸(PUFA)：可使TC、LDL-C水平显著降低，并且不会升高TG。反式脂肪酸(TFA)：可使LDL-C水平升高，HDL-C降低(二)膳食纤维：降血脂作用。(三)膳食碳水化合物及其构成﹡进食大量糖类，使糖代谢加强，使脂肪合成增加。﹡特别是能量密度高、缺乏纤维素的双糖或单糖类，可使血清VLDL-C、TG、TC、LDL.C水平升高。(四)微量元素﹡镁、钙、锌、铬分别对血脂有不同的减低作用。(五)维生素﹡对血脂代谢有影响的主要是维生素c和维生素E，降血脂作用。高脂血症的饮食治疗限制能量摄入，并增加运动，防治超重和肥胖。少用动物脂肪，限量食用植物油，脂肪摄人量占总能量应≤30％。少食单糖、蔗糖和甜食。适量增加粗粮、新鲜蔬菜及瓜果类，以提供充足的维生素、矿物质和膳食纤维。吃清淡少盐的膳食。冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。膳食营养因素与冠心病的危险性危险因素包括：吸烟；总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)水平、甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)水平降低；超重和肥胖；高血压；糖尿病；久坐少动的生活方式等。其中，许多可以通过膳食和生活方式来调控。冠心病的营养治疗1.禁烟、禁酒。2.能量：能量摄人要达到并维持适宜体重，防止肥胖。3.脂肪：减少摄入，脂肪占总能量的25％以下。限制饱和脂肪酸(S)，适当增加多不饱和脂肪酸(P)，减少胆固醇，每日胆固醇摄人量限制在300mg以下。4.碳水化合物：占总能量的50％～60％，多吃各类杂粮，限制蔗糖和果糖的摄入。5.蛋白质：摄人适量，约占总能量的15％。6.充足的维生素和矿物质，膳食纤维每日摄人20～25g为宜。心肌梗死的营养治疗1.急性期：应完全卧床休息，给予流食，如米汤、藕粉、去油肉汤、菜汁等，少量多餐，每日总能量约800kcal，尽量避免胀气或带刺激性的食物如豆浆、牛奶、浓茶和咖啡等。2.病情好转后：可选用半流食，如粥、面条、馄饨、面片汤、肉末、碎菜等，仍应少量多餐，每日能量约1200kcal，注意保持大便通畅，逐渐过渡到软食。3.恢复期：应防止复发，其膳食原则同冠心病。脑卒中脑卒中(stroke)，俗称脑中风，又称脑血管意外。脑卒中可分为两大类：即缺血性脑卒中和出血性脑卒中。危险因素(一)高血压：是最主要的危险因素。血压的高低和脑卒中发生率正相关。(二)心脏病：在任何血压水平上，有心脏病的人患脑卒中的危险性增加2倍以上。(三)糖尿病：是脑卒中的肯定危险因素，35岁的糖尿病患者发生脑卒中的危险性比非糖尿病患者高12倍。(四)血脂异常(五)吸烟：与持续吸烟的量和吸烟历史长短有关。(六)饮酒糖尿病由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，以长期高血糖为主要表现的综合征。典型症状：多饮、多尿、多食、体重下降及疲乏。分型：1型糖尿病，称作胰岛素依赖型糖尿病，儿童发病较多；2型糖尿病，胰岛功能缺陷和胰岛素抵抗，多发于中老年，尤以腹型肥胖或超重多见；其他类型糖尿病。与糖尿病发病有关的营养状况遗传因素肥胖不合理的饮食结构：高能量、高脂、低膳食纤维膳缺乏体力活动并发症或伴随状况急性并发症：高渗昏迷、酮症酸中毒、低血糖；大血管病变：心脏病变、脑血管意外、下肢血管病变(糖尿病足)；微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病眼病；神经病变：可累及周围神经和中枢神经；感染：皮肤感染以疖痈多见；伴随情况，包括：高血压、血脂异常、皮肤病变、骨关节病及性功能障碍等。糖尿病综合治疗的“五匹马”饮食治疗是糖尿病治疗五项治疗方法(饮食、运动、药物、自我监测与教育)中最基本的治疗方法。饮食治疗方案：营养治疗原则：1、控制总热量：达到或维持理想体重为宜。2、平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物：主食粗细搭配、副食荤素搭配。3、限制脂肪摄入量、适当选择优质蛋白质：脂肪占总热量25－30％甚至更低；蛋白质占12－20％，至少1/3来自优质蛋白质。4、放宽对主食类食物的限制，减少或禁忌单糖、双糖食物。5、无机盐、维生素、膳食纤维要合理充足。6、餐次安排合理：一日至少保证三餐，必要时加餐。餐次分配：□1/31/31/3□1/52/52/5每日需要能量的估算1、标准体重的计算：体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）–体重评价：–消瘦＜18超重≥24–正常18.5~23.9肥胖≥28标准体重（公斤）=身高（厘米）－105–评价：①正常体重：标准体重的±10%–②超重：＞标准体重10%–③肥胖：＞标准体重20%–④消瘦：＜标准体重20%2.每日总能量＝标准能量供给×理想体重。3.不同体力劳动强度的能量需要量表:劳动强度举例所需能量（kcal/kg.d）消瘦正常超重卧床:20～2515～2015轻:办公室职员、教师、售货员钟表修理工353020～25中:学生、司机、电工、外科医生403530重:农民、建筑工、搬运工、伐木工舞蹈演员45～504035三大营养素的分配：1.碳水化合物(1)碳水化合物：应占总能量的55％～65％。(2)要考虑血糖生成指数(GI)。2.蛋白质：约占总能量的15％，其中动物性蛋白质应占总蛋白质摄入量的40％～50％3.脂肪：占总能量较适合的比例20％～25％。痛风由于嘌呤代谢障碍，尿酸在血液中积聚，而引起组织损伤的一组疾病。主要引起痛风性关节炎、肾脏病变。营养治疗(一)限制总能量，保持适宜体重，避免和治疗肥胖。(二)多食用碱性食物，使尿液pH值升高，有利于尿酸盐的溶解。(三)合理的膳食结构：蛋白质热比为10％～15％；脂肪包括食物中的脂肪及烹调油在50g以内；碳水化合物热比55％～65％。(四)水摄入量充足：增加尿酸溶解，有利于尿酸排出，预防尿酸肾结石，延缓肾脏进行性损害。(五)禁酒：酗酒常是痛风急性发作的诱因，啤酒本身含大量嘌呤，可使血尿酸浓度增高。(六)建立良好的饮食习惯，暴饮暴食，或一餐中进食大量肉类常是痛风性关节炎急性发作的诱因。注意烹调方法，少用刺激调味品，肉类煮后弃汤可减少嘌呤量。(七)选择低嘌呤食物。总之，合理的饮食结构、适宜的体重、良好的饮食行为和生活方式是预防痛风的最有效措施。骨质疏松症﹡是以全身性的骨量减少、骨组织的微细结构被破坏导致骨脆性增加、骨强度降低、容易发生骨折为特点的全身性疾病。﹡许多因素可以对其产生影响，如遗传、环境、营养、运动、生活方式、激素水平等。导致骨质疏松症的危险因素：（1）年龄，65岁以上的人群。（2）遗传，有骨质疏松家族史者易患。（3）饮食，长期低钙、低蛋白饮食，缺乏营养。（4）消瘦，体重指数低者骨质疏松症发生率高。（5）绝经后的女性或因卵巢切除雌激素下降的女性。（6）有酗酒、大量吸烟、长