儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识解读

儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015版）解读中华医学会儿科学分会中国实用儿科临床杂志编辑委员会本幻灯仅供辉瑞内部学习中华实用儿科临床杂志2015年30卷17期1304-1308页医学部：周伟2016.4.15目录4肺炎支原体肺炎病原及发病机制1235肺炎支原体肺炎流行病学肺炎支原体肺炎临床表现和影像学表现肺炎支原体肺炎诊断肺炎支原体肺炎治疗与预后本幻灯仅供辉瑞内部学习中华实用儿科临床杂志2015年30卷17期1304-1308页目录4肺炎支原体肺炎病原及发病机制1235肺炎支原体肺炎流行病学肺炎支原体肺炎临床表现和影像学表现肺炎支原体肺炎诊断肺炎支原体肺炎治疗与预后本幻灯仅供辉瑞内部学习中华实用儿科临床杂志2015年30卷17期1304-1308页肺炎支原体肺炎病原及发病机制肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae,MP）是儿童社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia,CAP）的重要病原之一，肺炎支原体肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP）占住院儿童CAP的10%-40%，是儿科医师广泛关注的临床问题中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华实用儿科临床杂志》组织专家讨论，对儿童MPP的诊治形成了共识，供临床医师参考.1.NEnglJMed,2015,372(9):835—845．2.PLoSOne,2014,9(5):e96674．本幻灯仅供辉瑞内部学习肺炎支原体肺炎病原及发病机制MP属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性，难以用光学显微镜观察，电镜下观察由3层膜结构组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质层分，形态结构不对称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮细胞MP直径为2~5μm，是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药本幻灯仅供辉瑞内部学习肺炎支原体肺炎病原及发病机制030201MP侵入呼吸道后，借滑行运动定位于纤毛之间，通过黏附细胞器上的P1黏附素等黏附于上皮细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬.MP黏附于宿主细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征（CARDS）毒素等对呼吸道上皮造成损伤.MP感染除引起呼吸系统症状外，同时也能引起其他系统的表现，提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起重要作用.●MP感染机制可能与以下因素有关：1.中华微生物学和免疫学杂志,2015,31(1):65—68．本幻灯仅供辉瑞内部学习目录4肺炎支原体肺炎病原及发病机制1235肺炎支原体肺炎流行病学肺炎支原体肺炎临床表现和影像学表现肺炎支原体肺炎诊断肺炎支原体肺炎治疗与预后本幻灯仅供辉瑞内部学习肺炎支原体肺炎流行病学MP是儿童急性呼吸道感染的重要病原体，从密切接触的亲属及摄取开始流行，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生MP经飞沫和直接接触传播，潜伏期1~3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性每3~7年出现地区周期性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍[1-2]MP感染可发生在任何季节，不同地区的流行季节有差异，我国北方地区秋冬季多见，南方地区夏秋季高发[3]MPP好发于学龄前儿童，近年来5岁以下儿童MPP的报道有增多[4]MP进入体内不一定均会出现感染症状，有报道采用实时荧光定量聚合酶链反应（RT-PCR）检测无呼吸道感染症状的儿童，发现MP携带率为21.2%[5]1.EuroSurveill,2012,17(5):pii:20072．2.EuroSurveill,2012,17(6):pii:20084．3.中华检验医学杂志,2011,34(9):820-823．4.广东医学,2007,28(7):1160-1161．5.Thorax,2011,66(Suppl2):ii1—i23．本幻灯仅供辉瑞内部学习目录4肺炎支原体肺炎病原及发病机制1235肺炎支原体肺炎流行病学肺炎支原体肺炎临床表现和影像学表现肺炎支原体肺炎诊断肺炎支原体肺炎治疗与预后肺炎支原体肺炎流行病学肺炎支原体肺炎诊断肺炎支原体肺炎治疗与预后本幻灯仅供辉瑞内部学习肺炎支原体肺炎临床表现主要表现为：发热和咳嗽病出大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长。婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难，年长儿肺部湿啰音出现相对较晚，可出现喘息或呼吸困难呼吸系统表现其他系统表现包括皮肤、年末系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等临床表现[1-5]皮肤、黏膜损伤常见，斑丘疹多见，重者表现为斯-琼综合征黏膜损伤通常累计口腔、结膜和泌尿道，表现为水泡、糜烂和溃疡心血管系统受累较常见，多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎、可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状血液系统已自身免疫性溶血性贫血常见，还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉栓塞神经系统可有吉兰-巴雷综合征、脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎和梗阻性乃忌水等肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、关节炎及横纹肌溶解等1.Pediatrics,2011,127(6):e1605-16092.JIntMedRes,2013,41(5):1716-17233.JInfectChemother,2014,20(2):134-1384.JInfect,2008,57(3):223-2285.中华儿科杂志,2013,51(10):745-752本幻灯仅供辉瑞内部学习RMPP（RefractoryMycoplasmapneumoniae,RMPP）尚无明确定义，目前普遍指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为RMPP[6-7]。RMPP年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿[8-9]RMPP临床表现RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍本幻灯仅供辉瑞内部学习1.JInfect，2008，57(3)：223-228．2.中华儿科杂志，2013，51(10)：745-752．3.InfectDis，2014，29：18-23．4.PediatrPulmonol，2014，49(4)：377-380．肺炎支原体肺炎影像学表现MPP早期肺部体征不明显，临床如怀疑MPP应及时进行胸部X线检查，主要表现为4种类型[1-2]1.与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影2.与病毒性肺炎类似的间质性改变3.与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影4.单纯的肺门淋巴结肿大型*婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长而则以肺实变及胸腔积液多见胸部CT检查有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别。MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等[3-4]，部分MPP可表现为坏死性肺炎[5-6]本幻灯仅供辉瑞内部学习1.国际放射医学核医学志.2010.34(1):63．2.中国小儿急救医学，2010.17(5):385-389．3.WorldJRadiol.2014.6(10):779-793．4.Respirology.2014.19(1):144-145.5.临床儿科杂志.2013.31(8)：701-705.6.中华儿科杂志,2013.51(3):211-215．目录4肺炎支原体肺炎病原及发病机制1235肺炎支原体肺炎流行病学肺炎支原体肺炎临床表现和影像学表现肺炎支原体肺炎诊断肺炎支原体肺炎治疗与预后肺炎支原体肺炎流行病学肺炎支原体肺炎诊断肺炎支原体肺炎治疗与预后本幻灯仅供辉瑞内部学习肺炎支原体肺炎诊断:实验室诊断分离培养：患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准，但那时常规培养需要10~14天或更长时间，常用于回顾性诊断和研究。快速培养敏感性和特异性均不高，价值有限。血清学诊断：特异性试验•明胶颗粒凝集试验(PA):PA检测的是IgM和IgG的混合抗体，单次MP抗体滴度≥1：160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，可确诊为MP感染。•酶联免疫吸附试验(ELISA)：ELISA可分别检测IgM、IgG，单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值，恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，同样可确诊为MP感染。非特异性试验：•冷凝集试验(CA)：MP感染时阳性率仅为50％左右，腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染也可诱导血清冷凝集素的产生，故仅作为MP感染的参考。IgM抗体一般感染后4-5d才出现，持续1～3个月甚至更长，婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低，可能出现假阴性或低滴度的抗体，因此评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑。此外还要注意目前市场上各种抗体检测试剂盒生产厂家和检测方法不同，判断的阳性结果有所不同。本幻灯仅供辉瑞内部学习肺炎支原体肺炎诊断:实验室诊断核酸检测：酸诊断技术特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断[1-2]。目前实验室常用的方法有RT-PCR技术，环介导的等温扩增(LAMP)技术，RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术等。RT-PCR技术：可以定性定量分析LAMP技术需要采用的恒温条件易实现，并能满足基层和现场调查的需要SAT能反映MP在人体内的生存情况，为疾病分期提供参考核酸扩增诊断技术不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响，在MP感染早期的检出率最高，但要与MP感染后的携带状态区别，本幻灯仅供辉瑞内部学习临床上有肺炎的表现和/或影像学改变，结合MP病原学检查即可诊断为MPP部分MPP可以混合细菌和病毒性感染[3]1.中国医疗器械信息.2014,7:16-18．2.PediatrInt.2014,56(4):547-552．3.BMCMicrobiol.2008,8:93．肺炎支原体肺炎诊断•外周血细胞计数:白细胞计数多正常，重症患儿的WBC计数可10×109／L或4×109／L，部分患儿出现血小板增多•C反应蛋白:RMPP或重症MPP患儿多明显升高•血清学检查:‒MPP或重症MPP患儿血清乳酸脱氢酶(LDH)多明显升高，可作为给予全身糖皮质激素治疗的参考指标[1-2]‒降钙素原(PCT)浓度不能用以区分MP和非MP病原[3]经皮血氧饱和度测定提供了非侵入性检测动脉血氧饱和度的手段，动脉血气分析有助于判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡实验室诊断病原学诊断其他相关检查血氧饱和度测定临床上有肺炎的表现和/或影像学改变，结合MP病原学检查即可诊断为MPP部分MPP可以混合细菌和病毒性感染本幻灯仅供辉瑞内部学习1.InfectChemother.2014,20(4):270-273．2.InfectChemother.2015,21(3):153-160．3.PediatrPulmonol.2003,35(1):56-61．目录4肺炎支原体肺炎病原及发病机制1235肺炎支原体肺炎流行病学肺炎支原体肺炎临床表现和影像学表现肺炎支原体肺炎诊断肺炎支原体肺炎治疗与预后肺炎支原体肺炎流行病学肺炎支原体肺炎诊断肺炎支原体肺炎治疗与预后本幻灯仅供辉瑞内部学习肺炎支原体肺炎治疗原则MPP一般治疗和对症治疗同儿童CAP[1-2]治疗原则RMPP耐大环内酯类抗菌药物者，可以考虑其他抗菌药物普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗RMPP和重症MPP可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗1.中华儿科杂志,2013,51(10):745-7522.中华儿科杂志,2013,51(