急性胆道系统感染诊断和治疗指南(2011年)

急性胆道系统感染诊断和治疗指南（2011年）胆道系统感染概述•急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90-95%由胆囊结石引起，5-10%为非结石性胆囊炎急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.胆道系统感染发病率高•全球5-15%的人群存在胆道系统结石，其中每年有1-3%的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.16.937.8010203040•一项对191例急性胆管炎患者研究表明：急性胆管炎的发病率高达37.8%发病率(%)80岁患者≥80岁患者SugiyamaMetal.ArchSurg.1997;132:1129-33.一项对191例急性胆管炎患者进行的非随机对照研究，以评估对于老年急性胆管炎患者(≥80岁)的治疗策略•胆石病仍是我国普外科临床的多发病，约占同期住院患者的11.5%胆道系统感染住院人数多中华外科学会胆道外科学组。中华外科杂志。1995;33(11):652-658.胆道系统感染死亡率高-胆囊炎KimuraYetal.JHepatobiliaryPancreatSurg.2007;14:15–26.•急性胆囊炎的总病死率为0-10%，而在术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达23-40%作者时间城市病例数死亡率Meyer1958–1964美国2454.49Ranasohoff1960–1981美国2983.36Gagic1966–1971美国939.68Girard1970–1986加拿大16910.65Addison1971–1990英国2364.66Bedirli1991–1994土耳其3682.72Gharaibeh1993–1900约旦2040Hafif1952–1967以色列1313.82Gingrich1976–1985美国11432Glenn1977–1987美国6559.92Kalliafas1981–1987美国2740.74Inoue1989–1993日本49423.08Savoca1994–1999美国476.38胆道系统感染死亡率高-胆管炎•急性胆管炎的总病死率为10-30%，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭•一项对191例急性胆管炎患者的研究表明：SugiyamaMetal.ArchSurg.1997;132:1129-33老年患者(≥80岁)严重胆管炎死亡高达18.8%急性胆管炎的死亡高达10.8%3.210.8051015死亡率(%)4.818.805101520死亡率(%)非严重胆管炎严重胆管炎80岁患者≥80岁患者一项对191例急性胆管炎患者进行的非随机对照研究，以评估对于老年急性胆管炎患者(≥80岁)的治疗策略中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.•胆道系统感染发病率高，患者住院人数多，死亡率高，危害严重，应引起临床足够关注•目前国内尚未制定有循证医学证据支持的急性胆道系统感染诊治指南因此，为规范急性胆道感染的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组根据循证医学原则，制定了《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》，旨在为急性胆道系统感染提供合理与规范的诊断和治疗策略急性胆道系统感染的诊断标准与严重程度评估急性胆道系统感染的抗菌治疗急性胆道系统感染的外科治疗急性胆道系统感染的病因与预后中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.主要内容急性胆道系统感染的病因与预后急性胆囊炎的病因与预后急性胆囊炎危险因素•蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等•短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物•长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎急性胆囊炎并发症•主要包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7-26%，总病死率为0-10%•急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.急性胆管炎的病因与预后•常见病因–包括胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素•危险因素–胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.急性胆道系统感染的诊断标准与严重程度评估急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估(1)诊断依据诊断标准症状和体征右上腹疼痛(可向右肩背部放射)，Murphy征阳性、右上腹包块／压痛／肌紧张／反跳痛全身反应发热，C反应蛋白升高(≥30mg/l)，白细胞升高影像学检查超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现•早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要，因此本指南制定了诊断标准急性胆囊炎的诊断标准中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有1项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估(2)严重程度评估标准轻度胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准中度•白细胞18×109/L•右上腹可触及包块•发病持续时间72h•局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿重度•低血压，需要使用多巴胺5μg/(kg.min)维持，或需要使用多巴酚丁胺•意识障碍•氧合指数300mmHg(1mmHg=0.133kPa)•凝血酶原时间国际标准化比值1.5•少尿(尿量17ml/h)，血肌酐20mg/L•血小板10×109/L•急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。因此，指南中将急性胆囊炎分为轻、中、重度三级急性胆囊炎的严重程度中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：中度胆囊炎：符合中度评估标准1-4项中任何1项；重度胆囊炎：符合重度评估标准1-6项中任何1项急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估(1)诊断依据诊断标准症状和体征胆道疾病史，高热和(或)寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛(右上腹或中上腹)实验室检查炎症反应指标(白细胞/C反应蛋白升高等)，肝功能异常影像学检查胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等•急性胆管炎的病程发展迅速，有可能因全身炎症反应综合征和(或)脓毒血症造成多器官功能障碍(MODS)•因此，应及时对急性胆管炎作出诊断与严重程度评估急性胆管炎的诊断标准中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥2项急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估(2)严重程度评估标准轻度对于支持治疗和抗菌治疗有效中度对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并MODS重度•低血压，需要使用多巴胺5μg/(kg.min)维持，或需要使用多巴酚丁胺•意识障碍•氧合指数300mmHg(1mmHg=0.133kPa)•凝血酶原时间国际标准化比值1.5•少尿(尿量17ml/h)，血肌酐20mg/L•血小板10×109/L•根据症状、体征、治疗效果的不同，指南将急性胆管炎分为轻、中、重度三级急性胆管炎的严重程度中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：重度胆管炎：符合重度评估标准1-6项中任何1项急性胆道系统感染的抗菌治疗急性胆囊炎的抗菌治疗-轻度口服或无需抗菌药物需抗菌药物产β-内酰胺酶•患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗•在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物•如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物•由于肠道致病菌多可产β-内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药•推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.急性胆囊炎的抗菌治疗-中度抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂•头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)•哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d•氨苄西林/舒巴坦6.0-12.0g/d第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物•头孢美唑2.0-8.0g/d•头孢替安4.0-6.0g/d•拉氧头孢1.0-4.0g/d中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.•对中度急性胆囊炎，应静脉用药•经验性用药首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物中度急性胆囊炎首选抗菌药物急性胆囊炎的抗菌治疗-重度中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：*怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1.0-2.0g/d重度急性胆囊炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂•头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)•哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d第三代、四代头孢菌素*•头孢哌酮2.0-4.0g/d•头孢曲松1.0-2.0g/d•头孢他啶4.0-6.0g/d•头孢吡肟2.0-6.0g/d单环类药物*•氨曲南2.0-8.0g/d•重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染，应静脉用药•首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：*怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1.0-2.0g/d•轻度急性胆管炎应使用单一抗菌药物治疗。首选第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物•由于目前肠道细菌普遍产生β-内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦等急性胆管炎的抗菌治疗-轻度抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂•头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)•氨苄西林/舒巴坦6.0-12.0g/d•哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d第三代、四代头孢菌素*•头孢哌酮2.0-4.0g/d•头孢曲松1.0-2.0g/d•头孢他啶4.0-6.0g/d•头孢吡肟2.0-6.0g/d单环类药物*•氨曲南2.0-8.0g/d中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.注：*怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1.0-2.0g/d中度、重度急性胆管炎首选抗菌药物急性胆管炎的抗菌治疗-中度、重度•中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染,应静脉用药•推荐首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物2004年《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组撰写的胆道系统感染的抗菌药物防治与2004年胆道系统感染指南相比，2011年急性胆道感染的诊断和治疗指南抗菌药物推荐有何更新？《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组。中华外科杂志。2004;42(2):117-118.2004年指南2011年指南•对中、重度胆道感染整体推荐•临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素•对于不同疾病严重程度分别推荐抗菌药物(轻度、中度、重度)•对中、重度感染推荐首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物与2004