子宫MRI诊断课件

磁共振成像在妇科应用价值我院妇产科的同志进修现在比较热衷于磁共振的检查，我们科对妇产科的检查基本上是抵触的，抵触的原因有以下几个方面：1、扫不好，图像质量总是满意的少，不满意的多。2、重扫的多，费时费力，诊断医生不满意，该做的序列未做。3、诊断不好，见的少，经验不多，怕误诊、漏诊。技术上要找出最佳的扫描条件，常规要扫哪些序列，怎样定位，根据病情要加扫哪些序列。诊断上大家要加强学习，学习生理、病理，学习诊断，想诊断好，前提是要有好的图像。抵触、拒绝都不是办法，因为临床有需求，不能埋怨临床，只能我们努力。我对这方面也不行，看书也记不住，但病人来了怎么办？你们写好让我审核或是直接让我写，又不能推，有些诊断也是写的胆战心惊，模棱两可！今天，我就结合病例就妇产科常见疾病和大家共同学习一下，希望能够抛砖引玉，带动大家学习的热情。妇产科MR检查主要事项病人检查前一定要特别了解：1、是否怀孕，月经状况、周期2、是否服用避孕药或其它激素类药物3、有无手术史或放疗病史4、是否带有节育环或其它金属植入物MR检查技术1、小FOV，薄层比较好，2、T2WI抑脂序列对观察子宫内膜及子宫肌瘤比较好，但常规T2WI不能少3、DWI序列对观察盆腔淋巴结转移及骨骼转移效果好4、增强扫描最好TIWI抑脂。5、中等量尿液MR扫描定位技术正常解剖：子宫长约7-cm，宽4-5cm厚2-3cm，呈前倾前屈位，屈—与宫颈呈170夹角，倾—宫体与阴道呈90度夹角正常表现T2WI可显示子宫体的4层结构内膜---呈高信号-功能性粘膜，基底层结合带---呈低信号肌层---呈中等信号，主要由平滑肌构成浆膜层---无显示，由腹膜组成T1WI各层呈等信号子宫内膜随月经周期的变化而变化，随年龄变化而变化卵泡期，月经第7天分泌期，月经第26天育龄期妇女绝经后妇女子宫内膜青春期开始受卵巢激素的影响，其表面2/3能发生周期性变化称为功能层，靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化，称为基底层。宫颈T1WI表现为均匀一致的稍低信号，由于宫颈粘液的缘故，可呈稍高信号。高分辨T2WI可看到5层结构最内层：高信号粘液粘膜层：高信号，低于粘液信号纤维基质：纤维间质，低信号。肌层：中等信号。宫颈管成年长2.5--3.0cm，宫颈与宫体的比例因年龄而异，婴儿期为2:1，成年妇女为1:2，老人为1:1，宫颈管粘膜为柱状上皮，宫颈阴道部为磷状上皮，磷状上皮与柱状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。阴道的正常表现阴道壁由最内侧的粘膜和其下的平滑肌、大量的弹力纤维及静脉丛构成。T1WI呈中等稍低信号T2WI：内带呈高信号（上皮、粘液）外带：低信号。卵巢、输卵管的正常表现正常表现：卵巢在横断位和冠状位显示良好T1WI位中等或稍低信号，T2WI因多个卵泡结构呈高信号，间质部分程稍低信号，输卵管正常难以显示，积水时显示良好，输卵管分为4部分：间质部，峡部，壶腹部，伞部。成年妇女的卵巢大小为4x3x1cm，绝经后卵巢萎缩。妇女一生中有400-500个卵泡发育成熟并排卵。卵子排出后，卵泡转化为黄体。2020/6/26先天性子宫畸形是反复自然流产及不孕的常见原因，不同的子宫畸形右不同的临床表现及妊娠结局，需要采取采取不同的处理方法，因此准确地诊断子宫畸形的类型有重要的临床意义。子宫畸形的分类及诊断标准：I型幼稚子宫，子宫未发育或发育不全II型单角或残角子宫III型双子宫IV型双角子宫V型纵膈子宫VI型弓状子宫（鞍型子宫）VII型T型子宫单角子宫：一侧子宫角未发育残角子宫：一侧子宫角发育不全双角子宫：一个宫颈管上方链接两个梭形宫腔，两侧宫角之间的距离一般大于4cm。双子宫：双宫颈管，双宫腔双子宫畸形：双宫颈管，双宫腔可合并双阴道或阴道纵膈纵膈子宫：完全性纵膈，纵膈达宫颈内口以下，将宫腔分为两个完全独立的宫腔。不完全纵膈：纵膈尚未达到宫颈内口与双角子宫的区别，双角之间的距离小于4.0cm2020/6/26女，39岁，外伤，右耻骨上肢骨折2020/6/26女，53岁，双髋部疼痛，双角子宫，幼稚子宫2020/6/26女，26岁，左股前疼痛1年，推拿科病人，双子宫畸形2020/6/26同上病人女，71岁，腹胀，消瘦，尿黄，2015年4月13日在县人民医院诊断为肝硬化，肝内结节，腹水，盆腔占位，入住蚌医肿瘤医院，胸水脱落细胞学基础为腺癌，考虑来自卵巢2020/6/26同上病人2020/6/26纵膈子宫两性畸形未降的睾丸发育不全的子宫2020/6/26子宫病变一、子宫腔内病变二、子宫壁间病变三、子宫颈病变四、子宫旁病变子宫腔内病变1、子宫腔内病变的定位2、常见的子宫腔内病变---内膜增生，内膜息肉、内膜癌子宫腔内病变的定位：1、如果病变表现为内膜局限或弥漫性增厚，而子宫结合带完整时，病变来源于子宫内膜。2、病变位于子宫腔，周围子宫肌层或一侧肌层受侵犯，可疑判断子宫内膜病变侵犯肌层。3、病变主要位于肌层，部分位于宫腔，则考虑肌层病变侵犯子宫腔。子宫内膜增生多见于青春期女性及更年期女性，绝经后子宫内膜在吴激素替代时＜=5mm，激素替代＜=8mm，MR主要是T2WI子宫内膜弥漫性增厚，程高信号，边缘规则，增强后，正常子宫内膜呈均匀一致强化，增厚的内膜呈斑片状、结节状强化，肌层内缘规整。更年期以后的女性，由于雌激素分泌减少，会产生潮热、出汗、骨质疏松等症状，临床长采取激素替代疗法，副作用是能引起足够内膜不典型增生，因此，诊断时注意询问是否服用尼尔雌醇。2452岁，子宫内膜显著增厚，信号均匀，边缘光整，结合带光滑完整，宫腔活检为子宫内膜增生。子宫内膜息肉1、内膜带局部或弥漫性增厚2、结合带完整3、息肉蒂：线状低信号4、T2WI：囊肿及纤维成分5、坏死提示内膜癌。2020/6/26子宫内膜癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，好发于绝经期妇女，发表高峰55-65岁，40岁以下少见，主要为腺癌，分为局限性和弥漫性，临床症状主要有阴道出血，分泌物增多。MR表现：子宫内膜增厚，呈结节状或息肉状，T1WI呈等信号，T2WI呈中等或少低信号，低于正常宫颈粘液和子宫内膜，但高于子宫肌层，常介于子宫内膜和肌层之间，T2WI小时结合带是否完整，示评估肌层是否侵犯的重要标志，对质量分期具有重要意义。增强扫描，肿瘤程轻度强化，正常子宫内膜明显强化子宫肌层较肿瘤强化明显。子宫内膜癌Ia2伴子宫多发肌瘤2020/6/2652岁，不规则阴道流血，病理诊断子宫内膜腺癌2015-12-8李贵芹盆腔MR平扫示：膀胱充盈欠佳，壁均匀、不厚，子宫增大，大小为6.5x8.5x8.8cm，前、后壁似见局限性隆起，子宫内膜明显增厚，约2.6cm，且其内信号不均匀，见不规则软组织信号影，未明显侵犯肌层及子宫颈部，宫颈见小囊性信号，长径约0.5cm；双侧附件区未见明显异常，子宫直肠凹陷见片状长T2长T1液体信号；盆腔内未见明显肿大淋巴结影，盆壁结构正常。1、子宫内膜占位，考虑为子宫内膜癌（I期可能性大）2、子宫浆膜下肌瘤可能，建议增强。3、子宫颈小囊肿。4、盆腔积液。2020/6/26同上病人2020/6/26子宫内膜癌，T2WI-fs矢状位，子宫内膜增厚，边缘不规则，增厚的内膜后厨见溃疡，病变与肌层分辨不清。右侧盆壁见鼻孔淋巴结增大。内膜癌III期2020/6/2655岁，阴道出血，2015年12月1号刮宫诊断为子宫内膜增生，刮宫后，阴道出血未能改善，与2016年5月31号再次刮宫，病理诊断为子宫内膜腺癌I期。2020/6/26子宫内膜增厚，边缘不规则，病变与肌层分界不清，宫颈粘膜囊肿。左侧附件区囊实性肿块，手术病理为子宫内膜腺样中分化癌，左侧卵巢转移。2020/6/26子宫内膜癌分期2008FIGO分期5年生存率I期肿瘤局限于子宫内85.3%Ia肿瘤浸润＜1/2肌层Ib肿瘤浸润＞1/2肌层II期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延70.2%III期肿瘤局部或区域扩散49.2%IIIa肿瘤累及浆膜层/或附件IIIb阴道和/或宫旁受累IIIc盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移IV远处转移18.7%子宫内膜癌增厚的子宫内膜边缘僵硬，不规则，与周围分界不清，淋巴结转移子宫内膜增生信号较高，边缘规则，边界清楚内膜息肉呈结节状，信号均匀，与周围分界清楚鉴别诊断2020/6/26Ia：肿瘤未侵及肌层Ia：侵及肌层＜1/2Ib：侵及肌层＞1/2Ib：未侵犯宫颈间质II期：侵犯宫颈间质2020/6/26IIIa：累及浆膜层或附件IIIb：阴道或宫旁受累IIIc：盆腔或主动脉旁淋巴结转移IV：远处淋巴结转移2020/6/26子宫壁间病变---子宫肌瘤，子宫腺肌症子宫肌瘤示最常见的子宫肿瘤，35岁以上发病率20%病例特点：平滑肌程螺旋状排列，有假包膜，多数哦呦变性。分类粘膜下壁内浆膜下宫颈内影像表现T2WI边界清楚锐利的低信号肿块有时壁内或浆膜下平滑肌刘周围可见一高信号环，可能为扩张的淋巴管，静脉或水肿。可出现或变性。T1WI呈等信号增强呈不均匀强化，强化程度低于周围肌层。多发子宫肌瘤伴子宫腺肌症2020/6/26多发子宫肌瘤多发子宫肌瘤2020/6/26多发子宫肌瘤女，38岁2020/6/262018-07-2110:31患者宋XX女，26岁因阴道不规则流血10余天由门诊于2018年07月21日08时21分入院。超声表现:子宫前位,大小约：54mm*47mm*40mm，边界规则，子宫前壁见14mm*9mm低回声区，边界清，内膜厚约4mm。宫颈处见46mm*34mm低回声区，边界尚清，右侧卵巢：42mm*20mm，左侧卵巢：47mm*17mm。CDFI:子宫中部后壁可见条状血流信号延伸至宫颈处低回声区。诊断结果:宫颈处低回声（考虑带蒂粘膜下肌瘤可能），子宫小肌瘤盆腔MR平扫示：子宫前位，体积稍增大，子宫前壁肌层内见大小约1.3×0.8cm稍长T2、等T1信号；宫颈处见大小约2.4×3.1×2.9cm稍长T2、等T1信号，局部向前压迫宫颈口，似与子宫以蒂相连接，其内信号欠均匀；双侧附件区未见明显异常信号；膀胱充盈可，壁厚度均匀；盆腔内未见明显肿大淋巴结影，盆腔内见少许积液影。1、子宫颈粘膜下肌瘤。2、子宫前壁肌瘤。3、宫腔少量积液。宫腔镜检查报告单指征:阴道不规则流血10余天内镜所见：检查镜探查见阴道内见直径约4CM瘤体，无法暴露宫颈，先将瘤体分次摘除，宫颈逐渐暴露，探查宫腔，宫腔形态尚可，子宫内膜充血，探查两侧输卵管开口可见；瘤蒂在宫体后壁近宫颈内口处，以电切环切除瘤蒂。再次探查宫腔，视野开阔,宫无异常，术毕，标本送病检。镜下诊断：黏膜下子宫肌瘤；子宫内膜炎病例12020/6/262020/6/262020/6/262020/6/262020/6/262020/6/262020/6/262020/6/26病理回报：宫腔刮出物：宫腔梭形细胞肿瘤，考虑为子宫内膜间质肉瘤，核分裂象高于10/10HPF,不除外高级别。因送检为诊刮标本，无法了解肌层有无浸润现象，建议结合临床。待免疫组化标记进一步诊断。病人已转院。恶性间质肉瘤或平滑肌肉瘤子宫肉瘤是起源于子宫间叶组织的各种恶性肿瘤的统称，子宫的间叶组织包括：平滑肌，纤维细胞，内膜间质，血管，神经，淋巴等，每种间叶组织都可发生相应的恶性肿瘤，大体可分为：1、平滑肌肉瘤2、子宫内膜间质肉瘤3、横纹肌肉瘤4、癌肉瘤、腺肉瘤5、淋巴瘤等，相对常见的是平滑肌肉瘤和子宫内膜肉瘤。子宫肉瘤具有明显的侵袭性，即使早期发现，仍预后不佳，5年生存率18-55%，术前准确诊断及分型，有助于治疗方式的选择，影像学的主要作用是定性和术前分期。子宫肉瘤的影像表现：多表现为巨快型，与子宫肌瘤密度或信号相似，肿块内常合并出血坏死，也可出现钙化，肿块边界不清，常侵犯内膜导致宫腔及内膜消失。有学者认为，子宫内巨大肿块，T1WI肿块内有高信号区（出血灶）及T2WI无强化高信号区（坏死区），是平滑肌肉瘤的特征性表现。DWI序列呈明显高信号，ADC为低信号。与平滑肌瘤相似，分为粘膜下、肌壁间及浆膜下。2020/6/26患者王路换女，25岁因小腹剧烈胀痛伴发现盆腔包块2天由门诊于2018年07月22日17时03分入院20