慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013

慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2013年版)武汉市亚心七医院GOLD2011：COPD定义•COPD是一种可以预防和可以治疗的疾病•以持续存在的气流受限为特征•通常逐渐进展和伴有肺与气道对有害微粒或气体的异常增强的慢性炎症反应•急性加重和伴发病与疾病的总体严重程度有关GOLD2011-P2COPD急性加重定义•COPD自然病程中发生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰改变超过日常的波动范围，为急性发作，可能需要改变常规药物治疗。GOLD2006版•一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。GOLD2013GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2013）GOLD2011首次把急性加重写入评估评估目的：判断疾病的严重程度，指导治疗采用综合评估，包括4个方面：症状评估、肺功能评价气流受限程度、急性加重风险评估、合并症评估2011年GOLD的气流受限程度分级Ⅰ级（轻度）GOLD1≥80%Ⅱ级（中度）GOLD2＜80%Ⅲ级（重度）GOLD3＜50%Ⅳ级（极重度）GOLD4＜30%FEV1/预计值COPD评估：风险(气流受限的GLOD分级标准)风险（急性加重史）210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT104321mMRC2CAT10症状(mMRC或CAT评分)GOLD2011-P15COPD综合评估患者现在属于以下4个类别之一：A:较少的症状，低风险B:较多的症状，低风险C:较少的症状，高风险D:较多的症状，高风险风险(气流受限的GLOD分级标准)风险（急性加重史）210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT104321mMRC2CAT10症状(mMRC或CAT评分)根据COPD的综合评估首选药物GOLD2011-P15COPD稳定期药物治疗选择SABA或SAMAprnLABA或LAMAICS+LABA或LAMAICS+LABA和LAMA风险(气流受限的GLOD分级标准)风险（急性加重史）210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT104321mMRC2CAT10症状(mMRC或CAT评分)根据COPD的综合评估备选药物GOLD2011-P15COPD稳定期药物治疗选择SABA和SAMALABA或LAMALABA和LAMAICS+LABA和PDE4抑制剂ICS+LABA和PDE4抑制剂，LAMA和PDE4抑制剂风险(气流受限的GLOD分级标准)风险（急性加重史）210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT104321mMRC2CAT10症状(mMRC或CAT评分)根据COPD的综合评估其它备选药物GOLD2011-P15COPD稳定期药物治疗选择茶碱茶碱SABA和/或SAMA茶碱SABA和/或SAMA考虑PDE4抑制剂茶碱SAMA和/或SABA羧甲司坦一、定义、诊断和评估的修改慢阻肺全球策略2013年版对慢阻肺的定义未进行修改，但在诊断方面略有改动。1．临床症状：既往认为只有支气管哮喘患者可出现症状和肺功能的昼夜改变，而慢阻肺稳定期患者的症状持续存在且逐渐加重，但最近研究结果表明，慢阻肺稳定期患者如存在呼吸困难症状，则62．7％的患者每日或每周症状发生变化，且多在早晨加重，与患者的年龄、症状严重程度和在家庭医生处就诊有相关性，因此，将慢阻肺患者的典型症状从慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰改为“每天可有不同程度变异的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰”。2．诊断：在检查项目肺功能中，将3次肺功能中FVC和FEV1变化率不超过5％和100ml改为150ml。3．慢阻肺综合评估：(1)关于生命质量评估：在症状评估中，除mMRC和CAT外，新增临床慢阻肺问卷(clinicalCOPDquestionare，CCQ)。CCQ是专门检测慢阻肺患者临床控制的自填式问卷，根据心理测试问卷的方式产生，首先通过与患者深入交谈和复习已有的慢阻肺生命质量问卷等方式收集慢阻肺相关问题，然后将问题寄给77位全球慢阻肺专家，其中有67位专家回信，选择其中10个最重要的问题，分为症状、功能和精神状态3个部分组成CCQ，目前的研究结果证明，该问卷简短、易于完成，具有有效性、可靠性和敏感性。在慢阻肺分级中，CCQ分值0—1分划分至A、C组，CCQ分值1分划分至B、D组。改良的英国医学研究委员会呼吸困难修正评分（mMRC）分级mMRC评估呼吸困难严重程度0我仅在费力运动时出现呼吸困难1我在平地快步行走或步行上小坡时出现气短2我由于气短，在平地行走时比同龄人慢或需要停下休息3我在平地行走100m左右或数分钟后需停下喘气4我因严重呼吸困难以至不能离开家，或在穿、脱衣服时出现呼吸困难COPD评估测试（CAT）我从不咳嗽012345我总是咳嗽我肺里一点痰也没有012345我肺里很多很多痰我一点你胸闷感没有012345我有很重的胸闷感当我爬坡或上一层楼时012345当我爬坡或上一层楼时并不感觉喘不过气来感觉非常喘不过气来我在家任何活动都012345我在家任何活动都很受受慢阻肺影响慢阻肺影响尽管有肺病但还是012345因为有肺病完全没有信心外出有信心外出我睡得好012345因为有肺病我睡得不好我精力旺盛012345我一点精力都没有总计总分40分，分数越高病情越严重(2)慢阻肺评估标准补充说明：在慢阻肺评估标准A、B、C、D四格表的表头中添加：“在评估风险时，根据GOLD分级或者选择急性加重史中风险性最高的一项”，并且增加“慢阻肺患者因急性加重如有1次或多次住院史，应考虑为高风险”的论述。GOLD委员会解释如下：急性加重需要住院治疗足以证明日后患者急性加重的风险较高。在此提醒临床医生重视急性加重的远期影响，不仅需考虑肺功能下降和生命质量恶化，而且提示再次急性加重的风险显著增加。二、关于药物治疗慢阻肺全球策略2013年版在治疗方面的变动较大，包括药物、药物装置和非药物治疗。1．稳定期治疗药物：(1)茚达特罗：是一种吸人型β2-受体激动剂，作用时间可持续24h，每日仅使用1次，其支气管舒张作用显著高于福莫特罗和沙美特罗，与噻托溴铵相似(证据A级)，并且对患者呼吸困难、健康状况和急性加重具有显著作用(证据B级)。茚达特罗的不良反应与安慰剂相同，但也有研究结果表明，许多患者在吸入茚达特罗后短时间内会发生一过性咳嗽，多发生于用药后15S，持续约12S可自行缓解，并不影响患者的肺功能及继续用药。(2)新推荐慢阻肺稳定期药物：在长效抗胆碱能药物中新增药物：阿地溴铵(aclidiniumbromide)，剂量为322ug，干粉吸入剂；格隆溴铵(glyeopyrroniumbromide)，剂量为44ug，干粉吸人剂；长效β2-受体激动剂和糖皮质激素(简称激素)联合剂型中加入福莫特罗／莫米松(formoteroL／mometasone)，剂量为10／200ug和10／400ug，定量压力吸入。(3)不同分组患者推荐药物的变动：慢阻肺的治疗虽然推荐在联合用药之前需评估单独用药疗效，但对于初始诊断即为D组的危重患者可从三联药物联合应用开始治疗；在D组患者备选治疗中删去联合应用吸入激素和长效抗胆碱能药物，GOLD委员会认为，目前尚无推荐这两种药物联合应用的证据；将c组患者可能选择的磷酸二酯酶4抑制剂类药物（罗氟司特Roflumilast）提前加到备选用药中，进一步提高其在慢阻肺治疗中的地位。(4)关于激素：对于慢阻肺稳定期的治疗，由于长期吸入激素引起肺炎和骨折的风险增加，故长期应用吸入激素时，不应超出适应证的范围。文献报道慢阻肺急性加重期患者短期应用激素也可取得较好的疗效，因此在原文中“推荐每天应用泼尼松30～40mg，持续10～14d”处添加注解：“目前没有足够证据推断慢阻肺急性加重期应用激素的最佳疗程”，提示临床上尚需要进一步研究明确应用激素的具体方案。(5)黏液分解剂和抗氧化剂：如羧甲司坦（化学名S-羧甲基-半胱氨酸）等。近期循证医学回顾性研究结果显示，对于未接受吸入激素治疗的慢阻肺或慢性支气管炎患者，应用黏液分解剂可能会轻度降低患者急性加重的发生率，但对整体生命质量并无影响。2．药物装置问题在噻托溴铵吸入器装置中有一种新发明的缓雾吸入器装置(respimatsoftmistinhaler)，在国内称为软雾吸入器，这是一种多剂量手持的新型液体吸入器，较以往的压力型定量吸人器和干粉吸入器的药物颗粒更细小，较压力型定量吸入器的喷射更缓慢和持续，但其心血管事件增加。我国尚无此类剂型上市。3．合并症的治疗：合并心力衰竭的慢阻肺患者，治疗同其他心力衰竭患者，应用选择性β2-受体阻滞剂无禁忌。这类患者随机选用比索洛尔(bisoprol01)和卡维地洛(carvedil01)，耐受性较好，不仅可以降低心率，对脑钠肽无影响，比索洛尔甚至还可以提高患者的肺功能。三、非药物治疗慢阻肺全球策略2013年版中首次提出晚期慢阻肺患者姑息治疗和临终关怀的问题。1．姑息治疗：医生应该多与重度慢阻肺患者及其家属交流沟通，告知其本人和家属可能发生的各种危急情况，以及相应的治疗措施和经济负担。医患之间交流临终关怀和治疗前知情同意，可给予患者足够的时间做出接受何种治疗的明智选择。医生在确保了解患者意愿下，帮助患者和家属做出符合患者价值观的选择。临终关怀交流和治疗前知情同意与我国为患者出具病危通知书和抢救通知书有相似之处，但是GOLD委员会提出要在重度患者的稳定期进行，以保证患者和家属有足够的考虑时间，做出明智的选择。慢阻肺患者因急性加重住院的主要死因有进行性呼吸困难、心血管疾病和恶性肿瘤等，病死率高达23％～80％，所以姑息治疗、临终关怀和家庭养护治疗是晚期慢阻肺患者治疗中的重要部分。姑息治疗包括(但不仅限于)临终关怀和家庭养护治疗(预期生命少于6个月患有不治之症患者采取的终末期治疗)。院外姑息治疗可以提高晚期慢阻肺患者的生命质量，减少其症状，甚至可以延长部分患者的生存期，可尚未被推广应用。家庭养护治疗主要集中在患者之家、专门的安养医院，或医院、护士之家等其他机构的安养床位，为疾病终末期患者提供服务。美国国家临终关怀和姑息治疗组织对慢阻肺患者提供了终末期诊断指南，针对的是支气管舒张剂无效、休息时即有呼吸阑难的患者，以及表现为住院和急诊就诊次数增加，呈进行性加重的晚期患者，但如何准确诊断慢阻肺这类非肿瘤患者终末期还存在一定困难，即使如此，GOLD委员会仍认为有必要对这类患者提供安宁养护治疗。2．无创呼吸机治疗：随着时间的推移，慢阻肺患者急性加重住院期间使用无创呼吸机的次数越来越多，随机对照试验结果表明，无创呼吸机治疗成功率达80％～85％，提示无创呼吸机可以缓解患者的呼吸性酸中毒(pH值增加和PaCO2下降)，降低呼吸频率、呼吸功和呼吸困难严重程度。此项修改进一步强调了无创呼吸机用于慢阻肺急性加重的应用价值。3．自我支持管理：慢阻肺全球策略2013年版在“出院后家庭管理”的最后增加一句：急性加重患者出院后进行自我支持管理对再次入院和死亡无影响。