吞咽障碍的评定和治疗-单春雷

1吞咽障碍的评定和治疗(dysphagia)南医大一附院康复医学科单春雷2主要讲述内容-评定吞咽相关的解剖吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段吞咽障碍的定义吞咽障碍的病因神经性吞咽障碍的发生率吞咽障碍评定的意义吞咽障碍评定的方法3主要讲述内容－治疗吞咽训练的意义、介入时间基础训练（间接训练）摄食训练（直接训练）吞咽训练相关技巧物理因子、针灸治疗综合治疗策略4吞咽相关的解剖5谷67吞咽的生理－神经支配正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ脑神经及颈丛共同参与完成。8吞咽生理—摄食-吞咽阶段一般分为以下6个阶段，包括：1.对食物的认识、2.进食、3.咀嚼及食块形成、4.食物入咽（口腔相）、5.食块通过咽部（咽相）、6.食块通过食道（食道相）。吞咽动作3个时相9吞咽生理—摄食-吞咽阶段1.对食物的认识是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。2.进食口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。103.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。吞咽生理—摄食-吞咽阶段114.食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。吞咽生理—摄食-吞咽阶段125.食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5S。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。吞咽生理—摄食-吞咽阶段136、食块通过食道（食道相）食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食块沿食道下行入胃。吞咽生理—摄食-吞咽阶段14吞咽障碍的定义吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食－吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。15吞咽障碍的病因各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，–神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤–口咽部炎症疼痛不敢吞咽；–食管内梗阻及食管腔外压迫；–咽与软腭感觉障碍；–肌病性或心因性疾病吞咽障碍–……16神经性吞咽障碍的发生率177418382001002003004005006007008009001980-19891990-19992000-2008吞咽障碍/困难CNKI中国知网查询文章数18吞咽障碍的评定意义(1)筛查是否存在吞咽障碍；(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；(3)确定有无误咽的危险；(4)确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍治疗提供依据。19评定方法：摄食－吞咽过程评价①先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。②准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。20评定方法：摄食－吞咽过程评价③口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。④咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。⑤食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。21A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。评定方法：吞咽功能评价22评定方法：吞咽功能评价对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）23评定方法：吞咽功能评价判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪;3－5秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。24B.“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝1－2勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。评定方法：吞咽功能评价25评定方法：其它相关评价基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。26器械性检查录像吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查体表肌电……27录像吞咽造影指用X线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。将钡剂调成流质或半流质，在坐位及30－60度半坐位对患者进行吞咽检查。可显示咽部的快速活动(12cm/s～25cm/s)及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向、梨状隐窝及会厌谷的残留物等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值，还可确定有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性或功能性。28正常咽部吞咽过程示意.侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况.咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色.A.钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上(上直箭)，与Pasivant靠垫(后横箭)紧靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前横箭)的位置.B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头)倾斜，喉向上升.C.钡剂在咽肌蠕动(箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段.D.钡剂通过环咽段进入食管(仿自Donner)29咽侧位像，示动态造影时显示的咽食管段(两个箭头之间为其长度）食管多个无推进性收缩，呈串珠状，诊断为弥漫性食管痉挛30录像吞咽造影－实例31内窥镜检测－实例32吞咽压检测33图2.5同步钡透及测压检查34吞咽障碍的治疗35常见的吞咽障碍脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。36吞咽训练的意义可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症,增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。37吞咽训练介入时间吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。38基础训练（间接训练）基础训练是针对那些与摄食－吞咽活动有关的器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。39基础训练（间接训练）舌部运动先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20次。然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。40基础训练（间接训练）咬肌运动肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反复练习3次。最大限度地做咬合动作,反复训练5～10次。对咬肌紧张的可进行牵伸疗法。41基础训练（间接训练）颊部、轮匝肌运动嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日2次，每次反复作5－10次。也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。42基础训练（间接训练）喉抬高训练病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作20次，以上动作每日2次。治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者感受喉部上抬。43基础训练（间接训练）当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。44基础训练（间接训练）咽部冷刺激与空吞咽用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日3次。寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，促进吞咽力度。45基础训练（间接训练）皮肤摩擦促进吞咽用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。可用于口中含有食物却不能吞咽运动的患者。46基础训练（间接训练）发音训练病人张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发5次。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。47基础训练（间接训练）屏气－发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，然后突然松手，呼气发声。屏气，此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。48摄食训练（直接训练）首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15～30min。选择适于患者进食的体位，食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。49进食时的最佳体位适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30°，使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。50进食时的最佳体位51进食时的最佳体位52食物选择根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择