医院职业暴露登记表

新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别职业：（）1.医师2.护士3.检验师4.麻醉师5.放射技师6.实习医生7.实习护士8.工勤人员9.其他科室年龄工龄发生时间20年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：（）1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它暴露器材：（）1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材6.无暴露部位：（）1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它暴露类型：（）1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤暴露量：（）1.小2.大（暴露源体液、血液≥5ml）既往职业暴露次数：（）次暴露持续时间：（）1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟戴乳胶手套：（）1.是2.否3.不需要岗前培训：（）1.是2.否二、暴露源情况1.患者情况姓名：住院号：性别：年龄：诊断：血清学检查情况：（）①HBV：②HCV：③HDV：④HEV：⑤HIV：⑥梅毒：⑦其它：⑧不详2.暴露源情况：三、暴露后紧急处理措施1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（）①是②否2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（）①是②否3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（）①是②否四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：（）①1级②2级③3级暴露源头严重程度：（）①轻度②重度③不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：（）①立即肌注乙肝疫苗②立即肌注乙肝免疫球蛋白③口服双汰芝④口服茚地那伟⑤立即静注人免疫球蛋白⑥其它2.毒副作用：（）①有②无3.肝功、肾功检查结果：（见附页）六、症状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（）①是②否症状及持续时间简要描述：七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即1月后3月后6月后12月后八、结论暴露后：（）1.感染病毒2.未感染病毒填表人：科室负责人：医院感染管理科：报告时间：年月日