《医疗机构处方专项点评指南》——解析

《医疗机构处方专项点评指南》（试行）的解析2013年4月第一部分不合理处方点评第二部分专项处方点评指南•一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南•二、血液制品处方点评指南•三、国家基本药物处方点评指南•四、静脉输液处方点评指南•五、静脉用药集中调配医嘱点评指南•六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南•七、抗肿瘤药物处方点评指南•八、妊娠患者处方点评指南•九、糖皮质激素类药物处方点评指南•十、中药注射剂处方点评指南•十一、超说明书用药处方点评指南•十二、抗感冒药处方点评指南《北京市医疗机构处方专项点评指南》（试行）·指南结构各项点评大致可分为五个部分：概述点评依据实施方案点评要点点评登记表药物特性、适应症、遴选、配伍、给药方式、特殊人群、禁忌、不良反应、案例（指南、表格、标准）处方点评背景一法律法规•2007年5月1日新的《处方管理办法》（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准•《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）•《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）•《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）•《医院等级评审标准》二社会背景1.患者意识的提高2.体制的健全3.紧张的医患关系4.职责所在处方点评的定义与意义•根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。•意义：病人利益保障临床医疗安全（处方的意义，功能)法定依据我院情况一、制度《处方点评制度》2010年5月《处方点评实施细则》2010年8月《抗菌药物临床应用管理制度》2012年8月《抗菌药物临床应用专项整治方案》2011年度、2012年度由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施，机构设置在医务科处方点评专家组组织管理处方点评工作小组机构设置•1、处方点评领导小组——领导、管理职能，提供行政支持组长：李正发副组长：刘国清、蒋荣峰成员：肖松青、沈宁平、熊嵘•2、处方点评专家组——由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成处方点评专家组，为处方点评工作提供技术评价和最终评判。成员：余成民、李正发、刘国清、蒋荣峰、贺爱华、文家松、熊嵘、肖松青、范文澜、沈宁平、周维林、唐素芳、罗国宏、张本亮、王斌•3、药剂科处方点评工作小组——提供技术支持，负责门诊处方、住院病历的用药分析和点评等具体工作。组长：肖松青成员：沈宁平、姚鹏、蒋庆仪、张德伦处方点评的实施门急诊处方：抽样率≮总处方量的1‰点评绝对数：≮100张／月病区用药医嘱单：抽样率(按出院病历数计)≮1%点评病历绝对数：≮30份／月《医院等级评审》——不合理处方≤1%；处方药品通用名使用率达100%；特殊药品处方合格率达100%；二类精神药品处方合格率≥95%。专项点评《专科医院等级评审》——抗菌药物和精神科药物（每季度至少抽查门、急诊处方100张、住院病例30份）落实情况：•抗菌药物：每月抽取全部使用抗菌药物处方及医嘱进行点评。•精神科药物：3月底尝试实施一次，效果不佳（希望各专家提出指导意见）处方点评的内容1是否有用药指征2药物遴选是否恰当3用法用量是否正确4联合用药是否恰当5是否重复用药6出现不良反应而未及时处理7中西药的联用是否合理8是否经济9与用药相关检查是否完善处方点评依据•依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等合理处方不合理处方不规范处方处方点评的结果用药不适宜处方超常处方不规范处方【点评标准】1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。详细分析见指南附件颜色、类型1.前记、正文、后记内容真实、完整。2.字迹清晰签名、签章与留样一致1.药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量规范；2.药品不超过5种，7日用量3.修改处签名并注明日期4.抗菌药物超权限应注明重复用药药品的名称剂量、规格、数量、单位等书写不规范1.诊断书写不规范2.用法、用量书写格式不规范1.诊断书写不全2.修改处未签字3.药学人员未双签字超7天用药理由不适宜处方：XXX医院处方笺普通处方当日有效科别：xxx门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：男年龄：58岁费别：公/自/保√临床诊断：精神分裂症2010年x月x日R：阿莫西林胶囊0.5g*1盒1.0gtid卓菲1mg*20片*3盒1mgbid/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx不合理原因：1.临床诊断：使用抗生素无诊断2.利陪酮片使用商品名（卓菲）3.阿莫西林数量：应精确到最小规格4.阿莫西林未注明皮试或继用处方：XXX医院处方笺普通处方当日有效科别：xxx门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：女年龄：42岁费别：公/自√/保临床诊断：失眠症2010年x月x日R：地西泮片2.5mg*100片5mgqn艾司唑仑片1mg*14片1mgqn/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx原因：1、处方类别：应该用精二处方2、第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量：对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由，地西泮100片超规定，有致死危险。3、地西泮和艾司唑仑为同一类药，属重复用药遴选的药品重复给药剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物联合用药用法、用量适应证配伍或相互作用用药不适宜处方8处方1：XXX医院处方笺普通处方当日有效科别：xxx门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：男年龄：42岁费别：公/自√/保临床诊断：肝硬化失代偿期、上呼吸道感染2010年x月x日R：琥乙红霉素片0.2g*12*3盒0.4gqd/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx原因：1、肝脏失代偿期患者禁用。2、每日应给药3-4次。3、处方超疗程。红霉素的琥珀酸乙酯处方2：XXX医院处方笺普通处方当日有效科别：xxx门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：男年龄：50岁费别：公/自√/保临床诊断：高血压、哮喘2010年x月x日R：二甲双胍缓释片0.5g*10片*1盒250mg口服日1次茶碱缓释片0.1g*24片*2盒0.2g口服日3次盐酸依那普利片5mg*28片*1盒10mg口服日2次、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg*14片4盒2.5mg口服日1次/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx原因：1、“二甲双胍”无相关诊断2、依那普利不宜用于哮喘患者3、缓释片：一般一天一次给药，不能分开服用。处方3：XXX医院处方笺普通处方当日有效科别：xxx门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：男年龄：42岁费别：公/自√/保临床诊断：慢性肾小球肾炎、肾衰、泌尿系感染2010年x月x日R：庆大霉素注射液24万单位*30.9%氯化钠注射液100ml*3ivgttqd/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx原因：庆大霉素有肾毒性，肾衰患者应避免，必须使用时应调整方案并监测血药浓度。处方4：XXX医院处方笺普通处方当日有效科别：精神科门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx性别：女年龄：42岁费别：公/自√/保临床诊断：上呼吸道感染2010年x月x日R：0.9%氯化钠液250ml*2克林霉素针0.6g*2Ivgttbid阿奇霉素片0.25g*24片0.25gpobid/医师：xxx审核（调配）：xxx核对（发药）：xxx药品金额：xxx原因：1、克林霉素、阿奇霉素作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，故两药不宜联用。2、阿奇霉素半衰期长，1日2次用法不对，药物易蓄积，毒性增加。3、阿奇霉素超目录用药未注明。会诊、急用类别品种剂型规格青霉素类青霉素注射剂400万U/支阿莫西林口服（胶囊）0.25克/粒注射0.5克/支头孢菌素类头孢唑林注射剂0.5克/支头孢呋辛酯口服（片）0.25克/片注射剂2.0克/支头孢噻肟注射剂1.0克/支氨基糖甙类庆大霉素注射剂8万U/支大环内酯类红霉素肠溶胶囊口服0.125克/粒林可酰胺类克林霉素口服0.15克/片注射剂0.6克/支喹诺酮类诺氟沙星口服0.1克/片注射剂0.2克/支咪唑类甲硝唑口服（片）0.2克/片注射剂0.5克/瓶精神科抗菌药物使用品种目录超常处方无适应证用药开具高价药超说明书用药开具2种以上药理作用相同药物无正当理由七．工作表格---不合理处方统计表不合理处方统计表（24项）医疗机构名称:处方日期:年月统计人：审核人：序号问题代码存在问题门诊处方急诊处方医嘱单1不规范处方1-1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；21-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；31-3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；41-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；51-5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；61-6未使用药品规范名称开具处方的；71-7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；81-8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；91-9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；101-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；111-11单张门急诊处方超过五种药品的；121-12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；131-13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；141-14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；151-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。小计116用药不适宜处方2-1适应症不适宜的；172-2遴选的药品不适宜的；182-3药品剂型或给药途径不适宜的；192-4无正当理由不首选国家基本药物的；202-5用法、用量不适宜的；212-6联合用药不适宜的；222-7重复给药的；232-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；242-9其它用药不适宜情况的。小计225超常处方3-1无适应证用药；263-2无正当理由开具高价药的；273-3无正当理由超说明书用药的；283-4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。小计3总数点评数不合理数不合理比例(%)不合理张数不合理张数的比例(%)处方点评的干预方式1、工作基础临床与药学人员，两者相互配合、相互促进。2、不合理用药的干预