原发性肾小球肾炎KDIGO诊疗指南解读

肾小球肾炎诊疗指南1、KDIGO肾小球肾炎指南之成人微小病变肾病（MCD）篇1.1KDIGO肾小球肾炎指南推荐成人初发MCD的治疗1.1.1：推荐糖皮质激素作为初发MCD肾病综合征患者的初始治疗（1C）1.1.2：建议建议泼尼松或泼尼松龙1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg），或者2mg/kg隔日顿服（最大剂量120mg）（2C）1.1.3：建议建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持4周（达到完全缓解的患者），但不超过16周（未达到完全缓解的患者）（2C）1.1.4：达到缓解后，建议糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）1.1.5：对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等），建议口服环磷酰胺或CNI，与频繁复发MCD的治疗方案相同（2D）1.1.6：对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解（2D）1.2、KDIGO肾小球肾炎指南推荐成人频繁复发（FR）/激素依赖（SD）型MCD的治疗1.2.1：建议口服环磷酰胺2-2.5mg/kg/d，共8周（2C）1.2.2：使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI1-2年（环孢素A3-5mg/kg/d或他克莫司0.05-0.10mg/kg/d，分次口服）（2C)1.2.3：不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和CNI的患者，建议使用MMF1-2年（500-1000mg/次，每日2次）（2D）1．3、KDIGO肾小球肾炎指南推荐糖皮质激素抵抗型MCD的治疗1.3.1：对糖皮质激素抵抗型MCD患者需重新进行评估，以寻找肾病综合征的其他病因（未分级）1.4KDIGO肾小球肾炎指南推荐支持治疗方案1.4.1：对伴发AKI的MCD患者，指南建议必要时采用肾脏替代治疗，但需合用糖皮质激素，方案同初发MCD的治疗（2D）1.4.2：对初发的MCD肾病综合征患者，建议无需使用他汀类药物治疗高脂血症，血压正常者无需使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来减少尿蛋白（2D）2、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南——局灶节段性肾小球硬化循证治疗2.1.1：需进行全面评估以排除继发性FSGS（未分级）2.1.2：不必常规进行遗传学检查（未分级）2.2.1：推荐只有表现为肾病综合征的特发性FSGS患者，才使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗（1C）2.2.2：建议泼尼松1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg）或2mg/kg隔日顿服（最大剂量120mg）（2C）2.2.3：建议初始大剂量糖皮质激素使用至少4周，如能耐受最长可使用至16周，或直至完全缓解（2D）2.2.4：建议达到完全缓解后，糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）2.2.5：使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议首选CNI（2D）2.3、KDIGO肾小球肾炎指南推荐FSGS复发的治疗2.3.1：建议FSGS肾病综合征复发的治疗同成人微小病变复发的治疗建议（参见1.1和1.2）（2D）2.4、KDIGO肾小球肾炎指南推荐激素抵抗型FSGS的治疗2.4.1：对于激素抵抗型FSGS，推荐分次给予环孢素3-5mg/kg/d，至少4-6个月（2B）2.4.2：如果获得部分或完全缓解，建议继续环孢素治疗至少12个月，随后缓慢减量（2D）2.4.3：建议对于不能耐受环孢素治疗的激素抵抗型FSGS患者，以高剂量地塞米松联合霉酚酸酯治疗（2C）3、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南——膜性肾病循证治疗3.1.1：对经肾活检病理检查明确为MN的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因素（未分级）3.2.1：推荐仅在临床表现为肾病综合征，并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：•经过至少６个月的降压和降蛋白尿治疗，观察期内，24h尿蛋白持续超过4g，并且维持在基线水平50%以上，且无下降趋势（1B）•存在与肾病综合征相关的严重、致残或威胁生命的临床症状（1C）•在确诊后6-12个月内Scr升高≥30%，但估算eGFR不低于25-30ml/min/1.73m2，且上述改变为非肾病综合征并发症所致（2C）3.2.2：对Scr持续3.5mg/dl（309μmol/L）（或eGFR30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径8cm）者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制剂治疗（未分级）3.3、KDIGO肾小球肾炎指南推荐IMN的初始治疗3.3.1：推荐初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月周期交替治疗，疗程为6个月（1B）3.3.2：建议初始治疗首选环磷酰胺，不用苯丁酸氮芥（2B）3.3.3：推荐患者完成至少6个月的治疗后，如果肾病综合征未达到缓解不能认为是治疗失败。但超过6个月不能缓解或者在6个月治疗过程中，如出现肾功能恶化或出现肾病综合征相关严重的、致残的或可能危及生命并发症等才能认为是治疗失败（1C）3.3.4：如果患者没有大量蛋白尿（24h尿蛋白15g），但有肾功能迅速恶化（1-2个月内Scr增加１倍）时要考虑行重复肾活检（未分级）3.3.5：根据患者年龄和eGFR调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂量（未分级）3.3.6：建议持续每天口服烷化剂治疗也可能是有效的，但可能会有更大的毒性，尤其是应用6个月（2C）3.4、KDIGO肾小球肾炎指南推荐IMN初始治疗的替代方案：CNI治疗3.4.1：推荐在满足起始治疗条件的IMN患者，对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素和烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐环孢素或他克莫司治疗至少6个月（1C）3.4.2：建议CNI治疗６个月后未达到完全或部分缓解者，建议停用（2C）3.4.3：若达到完全或部分缓解，且无CNI相关的肾毒性发生，建议在4-8周内将CNI的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月（2C）3.4.4：CNI血药浓度应在初始治疗期间，定期及一旦出现不明原因的Scr升高（20%）时进行检测（未分级）3.5、KDIGO肾小球肾炎指南推荐不推荐或建议的初始治疗方案3.5.1：不推荐IMN的初始治疗单一使用糖皮质激素（1B）3.5.2：不建议IMN的初始治疗单一使用MMF（2C）3.6、KDIGO肾小球肾炎指南推荐其他治疗推荐3.6：抵抗初始治疗方案的IMN3.6.1：建议抵抗糖皮质激素和烷化剂治疗方案的IMN患者使用CNI治疗方案。（2C）3.6.2：建议抵抗CNI治疗方案的IMN患者使用糖皮质激素和（或）烷化剂治疗方案（2C）3.7：成人IMN所致肾病综合征复发的治疗3.7.1：IMN所致肾病综合征复发者，建议重新使用与初始治疗相同的方案（2D）3.7.2：对采用６个月糖皮质激素和（或）烷化剂为初始治疗方案者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次（2B）4、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南——膜增生性肾小球肾炎循证治疗4.1、KDIGO肾小球肾炎指南推荐膜增生性肾小球肾炎（MPGN）的评估4.1.1：病理改变（光镜）为MPGN的患者，在特殊治疗前，评估是否存在继发性病因（未分级）。*继发性MPGN的病因：慢性感染[丙型肝炎病毒（HCV）]，自身免疫性疾病(狼疮性肾炎），单克隆免疫球蛋白病（轻链沉积病、单克隆IgG病），补体调节异常（补体H因子缺乏），慢性血栓性微血管病等。4.2、KDIGO肾小球肾炎指南推荐膜增生性肾小球肾炎（MPGN）的治疗4.2.1：建议成人和儿童特发性MPGN患者，如临床表现NS和进行性肾功能减退者，需接受口服CTX或MMF治疗，联合隔日或每日小剂量激素，初始治疗疗程不超过6个月（2D）。5、IgA肾病5.1血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）IgA肾病的治疗中的降蛋白尿与降压治疗：蛋白尿＞1g/d时，推荐长期应用ACEI或ARB治疗（1B）；蛋白尿介于0.5至1g/d[儿童介于0.5至1g/d/1.73m2]；建议使用ACEI或ARB治疗（2D）；建议ACEI或ARB剂量可逐渐增加到可耐受剂量以使尿蛋白＜1g/d（2D）。蛋白尿＜1g/d时，IgA肾病的血压应该控制在＜130/80mmHg；蛋白尿＞1g/d时，BP＜125/75mmHg（未分级）。研究结果表明，肾功能减退与尿蛋白量增加相关；持续蛋白尿≥3g/d患者肾功能减退速度比＜1g/d患者快25倍；蛋白尿由≥3g/d降到1g/d以下的患者可以达到与蛋白尿始终＜1g/d患者相似的病程，且病程比蛋白尿始终≥3g/d的患者好得多。但目前尚无证据表明，当蛋白尿＜1g/d时，继续降低尿蛋白不会获得额外的好处。5.2糖皮质激素建议经过3～6月优化支持治疗（包括ACEI/ARB和血压控制）后，而GFR＞50ml/min的患者，如尿蛋白仍持续≥1g/d可用糖皮质激素治疗6个月（2B）。日本的一项RCT研究，应用小剂量激素（泼尼松龙20mg/d，并在2年内逐渐减量到5mg/d），结果显示虽可减少蛋白尿，但在肾功能方面无明显受益。由于以往的研究均不包含GFR＜50ml/minIgA肾病患者，因此，目前没有证据可以证实激素对这部分患者的疗效。最近一项荟萃分析表明，激素可减少血清肌酐翻倍，但是这项分析的数据85%来自PozziC和KobayashiY的研究，而这两项研究中蛋白尿和血压的控制均未达到目前推荐的标准。5.3免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）不建议激素与CTX或AZA联合应用（除非新月体形成伴有肾功能快速恶化）（2D）；不建议应用免疫抑制剂于GFR＜30ml/min患者（除非新月体形成伴有肾功能快速恶化）（2C）；不建议应用MMF（2C）。已有两个RCT研究，比较了CTX、双嘧达莫和华法林与对照组疗效，发现无益。考虑到单纯CTX治疗的不良反应，故不推荐单独用CTX治疗。关于硫唑嘌呤，有两个RCT研究应用AZA联合激素治疗成人IgAN。一个是土耳其RCT研究，入组患者为单纯血尿、GFR几乎正常的IgA肾病患者。但是目前一致认为这类患者预后良好，无需用免疫抑制剂。另一个小样本的英国RCT研究，针对Scr2～3mg/dl，且较前一年上升15%的患者应用激素联合CTX治疗后，改用AZA维持数年。与对照组相比较，5年的肾脏存活率显著升高（72%vs.6%）。但该研究不足之处是无单纯激素组，支持治疗不符合现在推荐的标准。因此，目前认为激素联合AZA不能使IgA肾病患者受益，而且治疗相关的不良反应更常见（17%vs.6%，P=0.01）关于MMF治疗IgAN各研究结论不一致。比利时的研究对34例平均GFR＞70ml/（min·1.73m2）、蛋白尿＞1.8g/d患者应用MMF2g/d治疗3年，并与安慰剂对照，结果显示，蛋白尿降低及GFR水平两组无统计学差异。北美的研究对GFR＞40ml/（min·1.73m2），蛋白尿＞2.7g/d，应用MMF2g/d与安慰剂对照治疗1年，观察2年后发现治疗无益。而一项来自中国的研究对40例平均GFR＞72ml/（min·1.73m2），蛋白尿＞1.8g/d患者应用MMF治疗6月，与对照组比较可显著降低蛋白尿。同一个研究随访6年显示使肾脏存活受益。由于研究结果不一致，不建议应用MMF治疗IgA肾病（2C），需要更多的研究来证实（分种族及不同剂量）。5.4鱼油推荐使用鱼油治疗IgAN（2D）。有很多质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgAN，但RCT得出相矛盾的结果。但考虑到鱼油对心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的。5.5抗血小板药物不建议应用抗血小板药物治疗IgAN（2C）。潘生丁是最常用的抗血小板药物（5个相关的研究），其次是曲美他嗪和地拉齐普（各1个）。但以上研究的不足：自身对照的质量较低；未评估肾脏存活率；长期随访可能出现不一致结果；患者同时应用其他药物，抗血小板药物的作用不能从中区分出。5.6扁桃体切除建议对IgAN患者不要实施扁桃体切除术（2C）。目前只有