小儿发热的常见病因和处理措施-权永萍

小儿发热的常见病因和处理措施权永萍2007年１２月概述发热是指人的体温因为各种原因超过正常范围。发热的分度一般采用：37-38℃为低热，38.1~39℃为中度发热，39.1~40.4℃为高热，≥40.5℃以上为超高热，低于35℃为体温过低。热程持续在2周以上为长期发热。•小儿时期的正常体温较成人稍高，因为小儿的新陈代谢较成人相对旺盛，体温调节中枢发育未完善。昼夜之间体温有一定的波动，晨间低，下午稍高，但波动范围不超过1度。•饮食，剧烈运动，哭闹，穿衣过厚，室温过高，情绪激动等可使小儿体温暂时性升高，这种暂时性体温变化不属于病理性发热。临床常见的发热原因•感染性发热细菌真菌病毒寄生虫螺旋体立克次体非感染性发热组织破坏和坏死：烧伤、手术、白血病结缔组织病:风湿热、狼疮、亚败变态反应性疾病：药物热、血清病体温调节中枢功能失常：暑热病、脑外伤产热过高和散热过少：甲亢、惊厥、大量失血、失水等。自主神经功能紊乱：如功能性低热、感染后低热发热的分型分为急性发热、长期发热；常见热型：稽留热-高于39度，波动在1度以内，多见于伤寒、大叶性肺炎等；驰张热-高于39度，波动在2度以上，多见于败血症、风湿热、结核病、化脓性感染等；间歇热-高于39度，经数小时降至正常，经1天或数天再次发热，多见于间日疟、三日疟；•不规则发热-持续时间不定，波动较大，多见于脓毒败血症、风湿热、渗出性胸膜炎•波浪热-在数天内逐渐上升，高峰后逐渐下降至正常,经过一段时间间歇后,再次发生,反复多次呈波浪状,多见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、周期热等。•双峰热-在24小时有两次波动，形成双峰，可见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟疾。•双相热-发热持续数天后，经1天至数天热退期，又发热数天，再次退热，多见于脊灰、麻疹、肝炎、脑膜炎等。急性发疹性发热的鉴别病名病原发热与皮疹的关系皮疹特点全身症状及其他特征麻疹麻疹病毒发热3~4天出疹,出疹期热更高红色斑丘疹,自头面部→颈→躯干→四肢,退疹后有色素沉着及细小脱屑.呼吸道卡他性炎症,结膜炎,发热第2~3天出疹前口腔内有麻疹黏膜斑.风疹风疹病毒发热后半天至1天出疹面部躯干四肢,斑丘疹,疹间有正常皮肤,退疹后无色素沉着及脱屑.全身症状轻,耳后枕部淋巴结肿大并触痛.幼儿急疹人疱疹病毒6型高热3~5天,热退疹出红色斑丘疹,颈及躯干部多见,一天出齐,次日消退一般情况好,高热时可有惊厥,耳后枕部淋巴结可肿大猩红热乙型溶血性链球菌发热1~2天出疹,出疹时高热皮肤弥漫充血,上有密集针尖大小丘疹,持续3~5天退疹,1周后全身大片脱皮〔手套袜套状〕中毒症状重,咽峡炎,杨梅舌,环口苍白圈,帕氏线，扁桃体炎肠道病毒感染埃可病毒柯萨奇病毒发热时或热退后出疹散在斑疹或斑丘疹,1~3天消退不脱屑咽痛、流涕、结膜炎、腹泻、全身或颈、枕后淋巴结肿大、药物疹发热、服药史皮肤痒感,摩擦及受压部位多,斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、寻麻疹原发病症状长期发热•包括长期高热、长期低热、长期反复发热不规则发热；•低热持续1个月以上者为慢性低热；•引起长期发热的原因很复杂；•诊断发热原因需要周密的病史分析，正确的体检，有计划的进行辅助检查，并根据长期发热的热型表现及其伴随症状进行归纳分析。•涉及各系统，常见30余种疾病。长期发热+皮疹+WBC增高•1、败血症：是一种严重的全身感染，病原菌以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见，真菌、条件致病菌引起的白血症有增多趋势。伴有畏寒、寒战、出汗，全身中毒症状较重。可出现核左移或中毒颗粒。除外寄生虫病及急性传染病。血培养可以明确诊断。•（新生儿败血症）•2、幼年特发性关节炎：介于风湿热与幼年类风湿之间的自身免疫性疾病，曾命名为变应性亚败血症。其全身型又称Still病。多见于2-4岁男孩。起病急，全身症状显著，以反复发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大，抗生素治疗无效、阿司匹林及皮质激素治疗有效为特征。•发热—驰张热，一般持续6周以上，转于回归热、周期热，最后为间歇性发热，可迁延数年。•化验—WBC高，中性高，有中毒颗粒，ESR快，抗O正常，CRP阳性，类风湿因子、狼疮细胞、抗核抗体多阴性。血培养阴性。•3、结节性多动脉炎：是一种全身广泛性的中、小动脉炎症性病变，病因尚不清楚。六岁以上男孩多见，病变累及全身的中小动脉，血管中层的纤维素样坏死伸展到内膜和外膜，产生动脉全层炎。在小动脉壁上可见多数灰白色小结节。病变的血管壁通透性和脆性增加，可形成动脉瘤，导致破裂和出血，可有血栓形成，引起管腔狭窄和闭塞，导致多脏器梗死。•主要累及心、肾、肺、肌肉、皮肤、关节等器官，症状多样化，诊断很困难。•无特异性检查表现，皮下结节和肌肉活检可见结节样组织的特征性改变是本病的主要依据。长期发热+皮疹+WBC降低•4、伤寒、副伤寒：为伤寒及副伤寒杆菌引起的肠道传染病。病儿及带菌者为传染源；粪便中排菌时间长，可延续到恢复期2-6周，一年四季均有发病，夏秋多见，1岁内少见。病程4-5周，5-7天体温达高峰，持续2-3周，第四周呈驰张热下降，第五周恢复正常。具有伤寒面容、玫瑰疹、肝脾肿大。•确诊依靠血培养，第三周阳性率高。•肥达氏反应对诊断有辅助价值，一周末可呈阳性，4-5周抗体效价达高峰。•5、黑热病①流行病学资料在白蛉繁殖季节(5~9月)有流行区居住,被白蛉叮咬史;②临床特点:病程中复发与间歇交替出现,随病期进展出现长期不规则发热、乏力、消瘦、贫血、鼻腔或齿龈出血、肝脾进行性肿大和全血细胞减少症等;③确诊依据:检出杜氏利什曼原虫，骨髓穿刺涂片染色阳性率90%，血清免疫学检查有辅助诊断价值。长期发热+皮疹+关节痛•6、风湿热：是Ａ组β溶血性链球菌感染相关的自身免疫性疾病，反复发作，主要特征为全身结缔组织无菌性炎症，心脏损害多见，５－１５岁多见，遗留下心脏瓣膜损害称为风湿性瓣膜病．•诊断依据㈠主要表现㈡次要表现㈢链球菌感染证据１心脏炎１发热Ａ咽拭子培养阳性２多关节炎２关节痛（≥２）３舞蹈病３血沉增快Ｂ抗链球菌抗体滴度升高４环形红斑４CRP阳性Ｃ１－３周有链球菌感染５皮下小结５P-R间期延长史（咽炎、猩红热）★诊断风湿热前提必须有链球菌感染证据★在确定链球菌感染证据后,有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可作出诊断。有关节痛常发生心脏炎。心脏炎的诊断：有意义的杂音、心脏增大、心衰、心包炎、明显的心律失常。五项之一。风湿活动的指标治疗后仍有下列情况，提示风湿持续存在：１主要表现持续存在；２Ｃ反应蛋白阳性不转阴；３血沉波动；４Ｐ－Ｒ间期动态变化。对有风湿性心脏病患儿，参考指标：（３／８）１出现新的杂音或有变化；２出现心脏进行性扩大或心功能减退；３心衰难以控制；４新的心律失常；５发热、乏力、多汗；６心衰控制后血沉反加快；７近期上呼吸道感染，心脏症状出现或加重；８抗风湿治疗有效。•７、系统性红斑狼疮:••是累及全身结缔组织而呈现多系统脏器损害的慢性炎症，机体受到遗传、光照、药物、感染因素作用引起免疫调节功能紊乱，血清中出现多种自身机体而失去对自身免疫的耐受性。•年长的女孩多见，起病缓慢，早期症状为不规则发热，多形性皮疹，反复关节炎。SLE的诊断标准•1蝶型红斑或盘状红斑；2光敏感；3口腔黏膜溃疡；4非畸形性关节炎或多关节痛；5胸膜炎或心包炎；6癫痫或精神症状；7蛋白尿或管型尿或血尿；8血小板＜10万/mm3或WBC4000/mm3或溶血性贫血；9抗核抗体阳性；10抗dsDNA抗体阳性或LE细胞阳性；11抗Sm抗体阳性；12补体C3降低；13皮肤狼疮带试验或肾活检阳性。•符合13项中的4项，可诊断SLE。敏感性很高。•8、布鲁菌病：•又名波浪热，是人畜共患的传染病，传染源主要是羊、牛、猪等，吃了病畜的肉、奶或与病畜接触而感染，多见于内蒙古、东北、西北各地牧区，发病有明显的季节性，多在羊产羔季节后1-2个月，潜伏期平均5-30天，也有长达6个月者。•临床表现复杂多变，症状各异，轻重不一，多器官病变。•发热呈波浪热最具特征。•细菌培养是最可靠的诊断依据，骨髓的阳性率最高，培养至少观察六周，主要依靠血清学检查。9、皮肌炎•是有皮炎、多发性横纹肌及小血管炎的结缔组织病，病因不明，女性较多。•主要以骨骼肌的非化脓性炎症为特点，患儿有典型皮肤病变，如只侵犯肌肉称多发性肌炎。•具备下述4个条件时可确诊为多发性肌炎，伴发典型皮疹为皮肌炎：1典型对称性近端肌无力；2、肌酶谱增高；3肌电图示肌原性损害；4肌活检异常。•皮肤病变很典型：眼眶周围红斑水肿、颜面Cap扩张、上眼睑淡紫色肿胀，有特殊诊断意义。•10、皮肤黏膜淋巴结综合症：•又称川崎病。病因不清楚，4岁以下小儿多发，是以全身血管炎症病变为主的急性发热性出疹性疾病，可能与感染、免疫有关，病理改变为中等动脉的炎性病变，可有动脉病及血栓形成。•诊断标准：1原因不明发热5天以上，抗生素治疗无效；2四肢末端水肿、红斑及指趾膜样脱皮；3多型性红斑；4眼结膜充血；5口唇鲜红，杨梅舌，口腔黏膜弥漫性发红；6非化脓性颈淋巴结肿胀。六条中5条可确诊。11药物热:•药物热与药疹都是药物的特异性反应,用药后6-10天出现发热,药物热一般伴有药物；•热型可为弛张热、稽留热；•单纯发热而无皮疹则诊断不易；•临床医生对于“发热待查”应警惕药物热可能；•长期接受抗生素治疗时，出现持续发热，应该考虑“药物热”。长期发热+淋巴结肿大•伴局部淋巴结肿大：•1结核病2慢性呼吸道局灶感染3恶性淋巴瘤4恶性组织细胞增多症5慢性非特异感染性淋巴细胞增多症•伴全身淋巴结肿大：•1传染性单核细胞增多症2急性白血病12结核病•结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，全身各器官均可累及，以肺结核最常见，小儿肺结核原发性多见；•原发性肺结核是结核菌初次侵入人体后发生的原发感染，包括原发综合征和支气管淋巴结核；•颈淋巴结结核-•急性粟粒性肺结核-•诊断依据⒈结核中毒症状如低热、轻咳、食欲不振、疲乏、盗汗、消瘦等⒉结核接触史3.胸部X线可发现原发灶及肺门淋巴结肿大4.结核菌素实验阳性5.询问卡介苗接种史13慢性非特异感染性淋巴细胞增多症:•又名低热综合征.•发病年龄在6个月-10岁之间,以3-6岁多见;•以长期低热和淋巴细胞增多为主要特征,体温很少超过38.5度,常发生在上感之后;•可有厌食、烦躁、苍白、腹痛、眼部充血，扁桃体肿大、颈淋巴结和脾轻度肿大；•淋巴细胞占60-80%，主要为成熟淋巴细胞，可持续半年以上。14传染性单核细胞增多症：•是一种急性或亚急性自限传染病，多为EB病毒所致，易见于青少年；•特征为不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大，血中出现异常淋巴细胞、特异性凝集素、EB病毒抗体；•6岁以下小儿表现轻症或隐性感染。•可散发或小流行。•发热特点无固定热型,持续1~3周,有的病例低热可长达3个月余,中毒症状常不明显。•诊断依据1.同时出现发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹、肝功能损害。2.外周血异形淋巴细胞＞10%或异形淋巴细胞绝对值＞1×109/L。3.嗜异凝集实验阳性(＞1:56)4.特异血清学检查阳性。长期发热+肝脾肿大+WBC升高•1细菌性肝脓肿：主要继发于腹腔感染．•2膈下脓肿：常发生腹部手术后或化脓感染后．•3急性血吸虫：接触史＋腹痛、腹泻、脓血便＋检查（粪便检查、皮内试验、间接红细胞凝集试验）•4感染性心内膜炎：６月内为急性，以上为亚急性。有先心病史、手术、插管、静脉营养、激素或免疫抑制剂治疗易发，化脓性以金葡菌多见。•5传染性单核细胞增高长期发热+肝脾肿大+贫血•疟疾•急性白血病•黑热病15暑热症•多见于3岁以下的小儿,以1~2岁婴儿最多，临床以长期发热(1~3个月,热型不定)，口渴，多饮多尿，汗闭或汗少为特征。发病于盛夏时期，秋凉后症状大多自然消退，次年复发。其发病原因一般认为气温炎热，体温调节中枢功能失调，汗腺分化减少或缺乏，机体产热、散热功能失调，部分病儿发育营养较差。•实验室检查均正常。其他器质性病变：•结节性脂膜炎：少见的一种变态反应性疾病，病因不明。周期性发热、非化脓性倾向的皮下结节形成，好发于四肢，1-3厘米不等，伴有喉痛、关节痛、肌痛、口腔黏膜糜烂或出血。无菌生